Przyczyny powstawania porażenia mózgowego są rozliczne. Mogą zaistnieć w końcowej fazie ciąży lub w okresie okołoporodowym, szczególnie jeśli wystąpiły komplikacje związane z porodem. Skutkiem jest niedotlenienie mózgu i różny stopień jego uszkodzenia: porażenie jednej kończyny, jednej strony lub połowy ciała, aż do porażenia czterokończynowego, uszkodzenia ośrodków mowy, mięśni oka, twarzy, zwieraczy etc.
Działania rehabilitacyjne powinny być podjęte jak najszybciej, aby ograniczyć powstawanie i utrwalanie się nieprawidłowych połączeń nerwowych i ich negatywnych skutków dla tkanki mięśniowej, łącznej, stawów i rozwoju psychoemocjonalnego.
Jakie działania rehabilitacyjne należy podjąć przy MPDz ?
Terapia dzieci z MPDz jest dość szczególna, a najpopularniejszymi metodami wykorzystywanymi w rehabilitacji są metody Vojty i Bobath. W przypadku MPDz są one jednak niewystarczające. Dlaczego? -Metody te oparte są o ucisk określonych punktów na ciele dziecka oraz właściwego ułożenia. Ich celem jest kształtowanie pożądanych wzorców ruchowych. Mózg uczy się kontroli napięcia mięśni od terapeuty, na zasadzie wielokrotnych prób i powtórzeń. Kiedy wszystkie obwody nerwowe są sprawne, mózg łatwo sam opanowuje zasady napinania i relaksacji mięśni, jednak samodzielne uczenie się regulacji napięcia mięśniowego, przy uszkodzeniu części neuronów ruchowych u chorego z MPDz nie jest możliwe i stawia mózg w sytuacji stresowej, która objawia się w postaci spastyczności i dysproporcji napięć mięśni antagonistycznych.
Rehabilitacja ruchowa uczy mózg odpowiednich ruchów i ułożenia ciała, poprzez utworzenie obwodów zastępczych w mózgu pacjenta. Owszem zwiększa to jego samodzielność, przywraca możliwość chodzenia i lepszego radzenia sobie w życiu mimo, że część neuronów jest uszkodzona. Jednakże poruszanie nie w pełni sprawnymi mięśniami, uniemożliwia kształtowanie optymalnych, niewymagających wielkiego wysiłku, schematów ruchowych. Ruchom w dalszym ciągu towarzyszy wzmożone, niestabilne napięcie, które z czasem utrwala się jako akceptowalny wzorzec. Uszkodzony od urodzenia mózg nie zna innego wzorca i jako optymalny/naturalny przyjmuje ten, wymagający dużego wysiłku. Mimo intensywnej rehabilitacji ruchowej, znaczna część neuronów nie funkcjonuje prawidłowo, utrzymują się niedowłady i spastyczność, chód nożycowy, brak wyprostu w stawach i chodzenie na palcach. Pogłębia się wewnętrzne przekonanie o braku wpływu na napięcie mięśni.
Osoby zajmujące się terapią chorych z zaburzeniami czynności mięśni nie zdają sobie sprawy z tego, co dzieje się w układzie nerwowym chorego z porażeniem, dopóki nie ocenią napięcia mięśniowego w sposób obiektywny. Dotyk, wzrok i duże doświadczenie terapeuty nie zastąpią jedynej, obiektywnej metody oceny napięcia mięśni jaką jest powierzchniowa elektromiografia (sEMG), której wykorzystanie powinno być podstawą w rehabilitacji chorych z zaburzeniami napięcia mięśniowego. Bez niej rezultaty leczenia będą jedynie połowiczne. Więcej o elektromiografii przeczytasz tutaj.
Jak wygląda skuteczna terapia osób z MPDz ?
Badanie sEMG ujawnia jak wysokie i niestabilne jest napięcie zarówno w spoczynku jak i w czasie poruszania się, i diametralnie zwiększa szanse na wzmocnienie kontroli mózgu nad czynnością mięśni. Dodatkowo ogromne znaczenie w terapii chorych z MPDz pełnią zabiegi stymulacji funkcjonalnej (FES), ponieważ przy każdej próbie realizowania ruchu, ani uszkodzony mózg, ani nawet najwprawniejsze dłonie terapeuty, nie są w stanie dostarczyć uszkodzonemu układowi nerwowemu takiej ilości i jakości stabilnej stymulacji, jaką może zapewnić wyłącznie aparat do stymulacji (FES). Żeby zbudować mechanizm odpowiedzialny za obniżenie i stabilizację napięcia oraz zdolność do relaksacji, potrzebna jest długotrwała i regularna ekspozycja układu nerwowego na odpowiedni wzorzec napięcia. Jedną część wzorca dostarcza stymulacja, drugą – wizualna kontrola napięcia możliwa dzięki sEMG.
O potrzebie łączenia metod rehabilitacji ruchowej ze stymulacją i wykorzystaniem powierzchniowej elektromiografii mówi się bardzo niewiele, z ogromną szkodą dla rezultatów leczenia. Rehabilitacja ruchowa jest konieczna dla zapobiegania przykurczom w stawach, korygowania postawy i wzorców ruchowych – tego nie zrobi żaden stymulator. To zadanie dla certyfikowanego specjalisty. Jednak połączenie obu metod – rehabilitacji ruchowej i stymulacji FES – to duet idealny do złożonego problemu jakim jest MPDz .
Realizowana samodzielnie rehabilitacja jakąkolwiek z metod: Vojty, Bobath, Medek, Feldenkreis etc., nie jest w stanie stymulować układu nerwowego ani stabilnym napięciem, ani też w odpowiednio długo trwającym zabiegu tak, aby aktywność neuronów ruchowych i niezliczonych połączeń synaptycznych, mogła modyfikować się w sposób umożliwiający obniżenie spastycznego napięcia. Taki rodzaj bodźca może zagwarantować jedynie regularna stymulacja funkcjonalna, stosowana minimum 60 minut dziennie.
Jeżeli rezultat rehabilitacji w porażeniu ma być jak najlepszy – obie metody trzeba łączyć. Koniecznie.
Jak stymulacja wpływa na układ nerwowy i normalizację napięcia mięśni chorych z mózgowym porażeniem ?
Prezentują to poniżej przykłady wizualizacji napięć rejestrowanych z pomocą sEMG z mięśni piszczelowych u dziecka z MPDz, systematycznie rehabilitowanego metodą Vojty. Mimo 2 lat rehabilitacji nadal utrzymuje się znaczna spastyczność. Dziecko nie chodzi, przy próbach stania ma mocno ugięte kolana i stoi na palcach. Badanie sEMG ujawnia wpływ stymulacji na wzmożone napięcie spoczynkowe (w rozluźnieniu) . Lewa strona elektromiogramu odpowiada napięciu przed zabiegiem stymulacji. Obserwację zatrzymano na czas trwającej 5 min FES i uruchomiono ponownie. Prawa strona elektromiogramu reprezentuje napięcie po stymulacji.
Niestabilne napięcia (widoczne po lewej stronie wykresu) , których wartość przed stymulacją wynosiła średnio 19,2 mikrovolta (μV) i osiągała maksimum rzędu 250,8 μV, obniżyły się po stymulacji do średniej 1,2 μV, z maksimum 3,1 μV. Prawidłowe napięcie w spoczynku powinno wynosić poniżej 1 μV. Obniżenie spastycznego napięcia ma olbrzymie znaczenie dla funkcji mięśni, poprawia się ich ukrwienie, zwiększa zakres ruchu w stawach i zdolność do generowania siły.
Dopóki proces sterowania napięciem nie jest optymalny, mózg i mięśnie wydatkują mnóstwo energii. Dlaczego? – Bowiem normą dla zdrowego organizmu jest niskie napięcie w spoczynku i stabilne w czasie skurczu, oznacza ono oszczędność energii, którą organizm może przeznaczyć na procesy regeneracyjne. U chorego na MPDz wydatek energetyczny nie jest optymalny. Normalizacja napięcia otwiera drogę do zmian służących zarówno usprawnianiu, pokonaniu spastyczności jak i zwiększeniu zdolności do generowania siły.
Poniższy przykład pokazuje wizualizację kontrolnego badania sEMG wykonanego po 4 miesiącach stosowania w domu codziennych zabiegów stymulacji funkcjonalnej. Elektromiogram reprezentuje aktualne napięcie spoczynkowe mięśni piszczelowych. Dziecko, ku wielkiemu zadowoleniu Mamy leżało spokojnie na leżance 5 minut.
Średnia wartość napięcia w okresie 5 minut obserwacji wyniosła 4,1 μV, czyli prawie 5-krotnie mniej niż przed 4 miesiącami. Już po czterech miesiącach od wdrożenia zabiegów stymulacji, dziecko potrafiło stać na wyprostowanych nogach, chodzić przy meblach i coraz częściej obciążać całe stopy. Udokumentowany badaniem wpływ stymulacji na obniżenie napięcia dowodzi, że jest to metoda skuteczna.
Co umożliwia taką poprawę?
Nie tyle stymulacja co ludzki mózg, który ulega zmianom plastycznym i może regenerować pod wpływem odpowiedniej ilości stabilnych pobudzeń (napięć), jakich może dostarczyć wyłącznie stymulacja funkcjonalna.
Stymulacja jest niekłopotliwa i odbywa się poprzez naklejenie na mięśnie elektrod połączonych ze stymulatorem, zaprogramowanym na podstawie badania sEMG. Dziecko ubiera się w śpioszki, aby zabezpieczyć wychodzące z elektrod przewody i może w czasie stymulacji być aktywne albo spać. Procedura zajmuje kilka minut, a po włączeniu stymulacji, stymulator działa sam, do zakończenia zaprogramowanego zabiegu. Stymulacja FES powinna być stosowana jak najczęściej, od chwili postawienia diagnozy, także u niemowląt, w domu, w łóżeczku, wózku lub pionizatorze. Również ćwiczenia ruchowe dają o wiele lepsze efekty po stymulacji, kiedy napięcie jest niższe i bardziej stabilne.
Jak z samej nazwy choroby wynika, porażenie dotyczy mózgu odpowiedzialnego za sterowanie napięciem mięśni i to głównie jemu, a nie mięśniom i stawom, trzeba poświęcić najwięcej uwagi. Stymulując mięśnie stabilnym napięciem działamy również na układ nerwowy, który uczy się synchronizować aktywność neuronów ruchowych.
Lepsza synchronizacja pracy mięśni to mniejszy stres, mniejsza spastyczność i więcej zdolności do generowania siły. Oprócz stymulacji wskazane jest stosowanie metody EMG-biofeedback, omówionej tutaj.
