Nietrzymanie moczu

AUTOR: admin

PUBLIKACJA: 14 paĹşdziernika 2013

13Przyczyny i sposoby leczenia

Generalnie: takie zaburzenia s? uleczalne ! Nie musisz cierpie?, ogranicza? kontaktów z lud?mi, wydawa? w niesko?czono?? pieni?dzy na podpaski , pieluchy lub leki.
 

Nietrzymanie moczu – przyczyny, diagnostyka, leczenie z punktu widzenia specjalisty diagnostyki czynno?ci mi??ni dna miednicy i rehabilitacji pacjentów z zaburzeniami trzymania moczu i/lub stolca.                                                       

autor: Jan Namys?, Gabinet Rehabilitacji Neurologicznej i terapii zaburze? trzymania moczu i stolca, INNOMED w Poznaniu.   

© Prawa autorskie zastrze?one. Kopiowanie w jakiejkolwiek formie bez zgody autora zabronione.


Wprowadzenie
1. Rodzaje zaburze? trzymania moczu
2. Przyczyny wyst?powania zaburze?
3. Mechanizmy trzymania moczu
4.Fizjologia gromadzenia i oddawania moczu
5. Diagnostyka w przypadku nietrzymania moczu i trudno?ci z opró?nianiem p?cherza
6. Metody leczenia


Wprowadzenie

O nietrzymaniu moczu napisano wiele s?ów, rozpatruj?c problem z ró?nych punktów widzenia. Inaczej pisz? o nim lekarze – zajmuj?cy si? chirurgi? i farmakoterapi?, inaczej producenci farmaceutyków i wk?adek urologicznych, inaczej fizjoterapeuci polecaj?cy ?wiczenia. Ka?da z tych metod ma swoje miejsce w terapii zaburze? trzymania moczu, ale ?adna z nich, nie prowadzi do wyleczenia, je?eli nie b?dzie poparta kilkumiesi?cznym post?powaniem rehabilitacyjnym. Problematyk? diagnozowania i terapii zaburze? trzymania moczu lub stolca zajmuj? si? od kilkunastu lat praktycznie, w Gabinecie Rehabilitacji Neurologicznej i Urologicznej INNOMED, w Poznaniu. Tysi?ce pacjentów skorzysta?o z naszych metod diagnozowania i rehabilitacji, odzyskuj?c kontrol? nad czynno?ci? p?cherza i zwieraczy. Ró?ne punkty widzenia powoduj?, ?e wokó? problemów z opró?nianiem p?cherza moczowego i/lub utrzymaniem moczu oraz sposobów leczenia, istnieje wiele niedomówie? i nieporozumie?, których wyja?nienie, le?y w interesie chorych. Poni?szy tekst kieruj? przede wszystkim do osób, zainteresowanych w?asnym zdrowiem i profilaktyk? chorób, której koszty s? zawsze znacznie ni?sze ni? pó?niejsze leczenie. Nie tylko w wymiarze finansowym, ale równie? spo?ecznym, psychicznym, rodzinnym, bo bezdyskusyjnie, zaburzenia czynno?ci dolnych dróg moczowych i zwieraczy oddzia?uj? na wiele wymiarów ?ycia i jego globaln? jako??. Lekarzy i fizjoterapeutów, zainteresowanych rehabilitacj? pacjentów z NTM, zapraszam do Poznania na 2- dniowe kursy.

Zawarte w tek?cie informacje, nie upowa?niaj? do podejmowania leczenia si? na w?asn? r?k? i nie mog? zast?pi? porady lekarskiej, poniewa? zaburzenia trzymania moczu bywaj? objawem towarzysz?cym wielu ró?nym chorobom. Diagnostyk? i nadzorowanie terapii nale?y zostawi? specjalistom, ale podstawowa wiedza o tym:
•    co mi dolega?, co dzieje si? z moim cia?em i dlaczego?
•    jak mog? temu zapobiec?
•    jakie powinnam/powinienem wykona? badania?
•    jak mog? pomóc sobie samodzielnie a czego nie warto robi??

umo?liwia pacjentom zrozumienie w?asnej sytuacji i przyspiesza podj?cie leczenia a specjali?cie, oszcz?dza wiele czasu na odpowiadanie na pytania pacjentów. Mam nadziej?, ?e zapoznanie si? z tym artyku?em, zmobilizuje wiele osób do podj?cia leczenia i powrotu do pe?nej aktywno?ci spo?ecznej, bo generalnie, przesz?o 90% pacjentów mo?e odzyska? pe?n? lub satysfakcjonuj?c? popraw? czynno?ci dolnych dróg moczowych, je?eli podejm? (i b?d? realizowa?) prawid?owe leczenie. Prawid?owe, czyli poprzedzone odpowiedni? diagnostyk?, opanowaniem umiej?tno?ci napinania w?a?ciwych partii mi??ni, obejmuj?ce problem ca?o?ciowo. Nie ma ogranicze? wiekowych. Równie? osoby po 80-tym roku ?ycia, mog? w ci?gu kilku miesi?cy uwolni? si? od podpasek lub leków. Potrzebne jest tylko aktywne dzia?anie i realizowanie terapii.

1. Rodzaje zaburze? trzymania moczu
    
1.1. Wysi?kowe nietrzymanie moczu -  spotykane najcz??ciej, czyli jego gubienie (nawet w niewielkich, kropelkowych ilo?ciach) w czasie wysi?ku (schylania si?, biegania, podskoków, kaszlu, wchodzenia po schodach, d?wigania). Ju? pierwsze krople, które pojawiaj? si? na bieli?nie, powinny stanowi? ostrze?enie o konieczno?ci podj?cia leczenia chyba, ?e by?o to zdarzenie incydentalne, w czasie np. przezi?bienia lub silnego stresu. Zdrowy organizm posiada zdolno?? utrzymania moczu nawet przy znacznym wzro?cie ci?nienia ?ródbrzusznego. Pojawiaj?ce si? cho?by raz w miesi?cu incydenty popuszczania ?wiadcz? o tym, ?e korzystamy ju? z rezerwy mi??ni odpowiedzialnych za szczelno?? mechanizmów zwieraczowych. Zanim podejmiesz decyzj? o sposobie leczenia, zapoznaj si? z metodami diagnostyki i terapii omówionymi w dalszej cz??ci artyku?u.

1.2. Nietrzymanie moczu z parcia – czyli odczuwanie nag?ej potrzeby oddania moczu. Z tym objawem zwi?zanych jest wiele nieporozumie?, poniewa? bywa mylony z niewydolno?ci? struktur zwieraczowych. W klasycznym obrazie par? nagl?cych, potwierdzanym w badaniu urodynamicznym, parcie na p?cherz powstaje wskutek niekontrolowanych, wywo?anych ró?nymi czynnikami, skurczów mi??nia wypieracza moczu. Mog? to by? stany zapalne p?cherza, reakcje uczuleniowe, przyczyny neurologiczne. Wiele kobiet deklaruje jednak parcie na p?cherz i jest z tego powodu leczonych farmakologicznie w sposób ma?o skuteczny dlatego, ?e pierwotn? przyczyn? odczuwanego „parcia”, jest niewydolno?? mechanizmów zwieraczowych. Przy wype?nionym p?cherzu i s?abym mechanizmie zwieraj?cym szyj? p?cherza, dochodzi do rozci?gania i lejkowacenia szyi p?cherza (tzw. górnej cewki) oraz przedostawania si? kropli moczu do wn?trza cewki moczowej. Mocz, penetruj?c cewk?, dra?ni w niej receptory wra?liwe na rozci?ganie, które wysy?aj? nerwem sromowym sygna? nerwowy do o?rodka koordynacji czynno?ci mi??ni istotnych dla funkcji dolnych dróg moczowych (krzy?owy o?rodek mikcji). Sygna? ten jest interpretowany jako rozwarcie si? szyi p?cherza, czyli mówi?c wprost, „pozwolenie” na uruchomienie za po?rednictwem nerwu miednicznego aktywno?ci mi??nia wypieracza moczu. Dzi?ki po??czeniu obu tych nerwów interneuronem, mo?liwe jest jednoczesne hamowanie czynno?ci zwieraczy i pobudzanie mi??nia wypieracza. Reakcj? t? nazywany odruchem mikcji. Oznacza to, ?e reakcja p?cherza jest jak najbardziej prawid?owa, a farmakoterapia dzia?aj?ca relaksacyjnie na p?cherz b?dzie (w najlepszym razie), jedynie maskowa? prawdziwe przyczyny.  To nie p?cherz narzuca nam swoj? potrzeb? opró?nienia, ale s?abe mi??nie aparatu zwieraczowego uruchamiaj? przedwcze?nie naturalny odruch. Wyj?ciem z tej sytuacji jest wzmocnienie mi??ni dna miednicy i, je?li potrzeba, trening p?cherza moczowego.
 
1.3. Mieszany typ nietrzymania moczu – obejmuje oba w/w typy i wyst?puje prawie równie cz?sto jak wysi?kowe nietrzymanie. Do prawid?owego rozpoznania potrzebny jest szczegó?owy wywiad, wyniki bada? moczu, USG, badanie ginekologiczne a cz?sto równie? wykonanie bada? specjalistycznych, opisanych poni?ej.Trudno?ci z oddawaniem moczu – istnieje wiele przyczyn takich dolegliwo?ci: wady budowy dolnych dróg moczowych, uchy?ki lub zmiany nab?onka wewn?trz cewki, uszkodzenia uk?adu nerwowego, przerost gruczo?u krokowego u m??czyzn, nadmierne napi?cie spoczynkowe mi??ni dna miednicy. Ze wzgl?du na du?? ró?norodno?? przyczyn – wskazany jest kontakt z do?wiadczonym specjalist? terapii zaburze? trzymania moczu. Przyczyny neurologiczne lub le??ce po stronie czynno?ci mi??ni dna miednicy, mo?na diagnozowa? za pomoc? nieinwazyjnego badania EMG (elektromiografii), omówionego  w rozdziale 5.

1.4. Nietrzymanie moczu z przepe?nienia – rozwija si? g?ównie na pod?o?u uszkodze? unerwienia p?cherza w wyniku urazów i chorób kr?gos?upa, rdzenia kr?gowego, z przyczyn jatrogennych (zwi?zanych z wdro?onym leczeniem operacyjnym), w wyniku radioterapii. Zaburzenia czuciowo-ruchowe p?cherza powoduj? utrat? jego zdolno?ci reagowania na wzrost poziomu moczu i uruchomienia odruchu wypierania. Obni?a si? zdolno?? w?ókien mi??niowych do kurczliwo?ci a p?cherz mo?e gromadzi? nawet wiele litrów moczu. Jednak u wielu pacjentów, powi?kszenie obj?to?ci zgromadzonego moczu ju? do 700ml i wi?cej, powoduje na tyle silny nacisk grawitacyjny na wewn?trzp?cherzowe uj?cie cewki moczowej, ?e mechanizm zwieraczowy okazuje si? niekompetentny i mocz wycieka bezwiednie. Terapia polega na pobudzaniu unerwienia p?cherza i poprawie kurczliwo?ci mi??nia wypieracza oraz wzmocnieniu mi??ni dna miednicy metod? zabiegów stymulacji funkcjonalnej. O ile skuteczno?? tej metody zale?y od stopnia uszkodze? neurologicznych i prawid?owego realizowania zabiegów, o tyle brak rehabilitacji nie daje ?adnych szans i skazuje pacjenta na niepe?nosprawno??. Bez stymulacji funkcjonalnej realizowanej konsekwentnie, codziennie, poprawa czynno?ciowa jest praktycznie niemo?liwa.

1.5. Moczenie nocne – mo?e by? równie? powi?zane z wieloma przyczynami, pocz?wszy od reakcji na stres, poprzez niedobór wazopresyny (hormonu zag?szczaj?cego mocz w p?cherzu), do zaburze? neurologicznych. Leczenie powinien nadzorowa? lekarz specjalista i moim zdaniem, równie? on powinien zdecydowa?, czy do terapii nale?y w??czy? psychologa. Próby leczenia dzieci z moczeniem nocnym wy??cznie psychoterapi? lub, nie daj Bo?e, gro?bami i karami, przynosz? wi?cej szkody ni? po?ytku i opó?niaj? skuteczne leczenie. U cz??ci dzieci, sprawdzi?y si? tzw. alarmy wybudzeniowe, których stosowanie prowadzi do wzmocnienia p?tli nerwowej, odpowiedzialnej za kontrol? utrzymania moczu i wzrost poziomu wazopresyny. Jednak?e kilkulatek, który mimo farmakoterapii i zaleconych ?wicze? biofeedback nadal ma problemy z moczeniem, wymaga diagnostyki poszerzonej o elektromiografi? (EMG), pozwalaj?cej na wnioskowanie o ewentualnym neurogennym pod?o?u zaburze? i wdro?enie skutecznego post?powania rehabilitacyjnego.

1.6. ?miechowe nietrzymanie moczu – (z ang. giggle incontinence), spotykane jest najcz??ciej u m?odych dziewcz?t i kobiet przed 30 r ?ycia. W oparciu o diagnostyk? czynno?ciow? mi??ni dna miednicy za pomoc? EMG, wykonywan? w naszym gabinecie mog? stwierdzi?, ?e u wszystkich pacjentek z takimi objawami stwierdzamy os?abienie mi??ni dna miednicy. Terapia wzmacniaj?ca mi??nie aparatu zwieraczowego oraz po??czenia synaptyczne w uk?adzie nerwowym, steruj?cym mikcj?, pozwala praktycznie wyeliminowa? problem lub uczyni? go sporadycznym.

2. Przyczyny wyst?powania zaburze? trzymania moczu

Generalnie wol? u?ywa? terminu „zaburzenia trzymania moczu” ni? stosowane powszechnie okre?lenie „nietrzymanie moczu”, poniewa? istnieje liczna grupa pacjentów, którzy nie gubi? moczu, ale maj? problem z jego prawid?owym oddawaniem. Zreszt?, tego czy jest ono prawid?owe czy nie, rzadko kiedy s? ?wiadomi, bo z regu?y, trudno?ci z oddawaniem moczu narastaj? powoli, niezauwa?alnie i staj? si? nawykiem przyjmowanym za czynno?? prawid?ow?. Sk?d czerpa? wzorzec prawid?owej fizjologicznie mikcji? Ka?dy oddaje mocz tak jak potrafi, przecie? si? ró?nimy. Jak pozna? czy nie pope?niamy b??du?  Czy nasza fizjologia mikcji jest prawid?owa? Nie istnieje diagnostyka przesiewowa sposobu oddawania moczu. Badania diagnostyczne (patrz rozdz. 5) wykonuje si? dopiero u pacjentów, którym problem z oddawaniem lub utrzymaniem moczu, czynno?ci? p?cherza moczowego doskwiera ju? na tyle, ?e postanawiaj? szuka? porady. Niestety, dzieje si? to najcz??ciej dopiero wtedy, kiedy problem jest ju? w stopniu zaawansowanym a jego leczenie musi, si?? rzeczy, potrwa? d?u?ej i wymaga? wi?cej wysi?ku ni? w por? podj?ta terapia. Cz?sto, w gabinecie, na pytanie: „od kiedy ma pani problemy z oddawaniem moczu?” s?ysz? odpowied?: „ od czasów szko?y” lub „od kiedy urodzi?am dziecko”. A ile lat ma dziecko dzisiaj prosz? pani?.... 20 lub nawet 30…… . Nie warto czeka? tak d?ugo z rozpocz?ciem leczenia, bo traci si? nie tylko zdolno?? do trzymania moczu, ale o wiele wi?cej. Zaburzenia trzymania moczu lub stolca powoduj? unikanie kontaktów spo?ecznych, rezygnacj? z pracy zawodowej, poczucie ni?szej warto?ci a nawet stany depresyjne. Dobrze poprowadzona terapia przywraca osob? z nietrzymaniem moczu czy stolca do pe?nej aktywno?ci spo?ecznej, zawodowej, towarzyskiej. Buduje wiar? w siebie i wzmacnia zdolno?? do podejmowania wyzwa?. Pozytywne zmiany, jakie zachodz? nie tylko w organi?mie, ale i w psychice osób, które podj??y trud rehabilitacji, obserwujemy na co dzie? u naszych pacjentów.
W badaniach naukowych, w?ród najcz??ciej spotykanych u kobiet przyczyn zaburze? trzymania moczu wymienia si? z regu?y ci??? i porody, d?wiganie, zmiany funkcjonowania organizmu spowodowane procesami starzenia si? (zaburzenia hormonalne, pogorszone ukrwienie, degeneracja tkanki ??cznej i struktur nerwowych). Zaburzenia trzymania moczu dotycz? jednak nie tylko kobiet czy osób dojrza?ych, ale równie? m?odych kobiet, m??czyzn z chorobami prostaty, kr?gos?upa, chorobami narz?dów miednicy oraz dzieci. W oparciu o nasze dane zebrane w grupie kilku tysi?cy osób, uszeregowa?bym cz?stotliwo?? wyst?powania przyczyn nietrzymania nast?puj?co:
 
2.1. Ró?nego stopnia uszkodzenia unerwienia dna miednicy u kobiet w wyniku: ci??y i porodu, ale te? po upadku na ko?? krzy?ow?, urazie krocza, uprawiania niektórych sportów, silnego kaszlu, zapar? itp. Te, wydawa?oby si? czasem niewielkie uszkodzenia, mog? powodowa? stopniowe pogarszanie si? czynno?ci mi??ni dna miednicy lub mi??ni p?cherza (mi??nia wypieracza moczu), a rozwini?cie si? pe?nego obrazu zaburze? trwa nierzadko wiele miesi?cy a nawet lat, co ujawniaj? przeprowadzane przez nas z pacjentami wywiady. U m??czyzn, problemy z kontrolowaniem p?cherza wyst?puj? g?ównie w zwi?zku z chorobami kr?gos?upa i gruczo?u krokowego (prostaty). Podj?ta odpowiednio wcze?nie (przy pierwszych, nawracaj?cych objawach) diagnostyka czynno?ci mi??ni, z wykorzystaniem elektromiografii, pozwala we wspó?pracy z lekarzem prowadz?cym na szybkie wdro?enie stosownego, i najcz??ciej skutecznego, post?powania terapeutycznego.

2.2. Zmiany zwi?zane z wiekiem – niew?tpliwie, z wiekiem mi??nie wiotczej?, pogarsza si? ich ukrwienie i degeneruje uk?ad nerwowy. Uwa?am jednak za nieporozumienie twierdzenie, ?e nietrzymanie moczu jest objawem staro?ci. To nieprawda, s? liczne osoby w wieku po 80 – tce, które nie maj? problemów z p?cherzem i kontrolowaniem moczu. Te które maj?,  maj? je najcz??ciej od 30 i wi?cej lat, tylko nie podejmowa?y leczenia. Jak mówi? w gabinecie„ jako? sobie radzi?am”. Bra?am tabletki, przeby?am operacje za?o?enia ta?my lub siatki. Objawy powróci?y, poniewa? mechanizm trzymania moczu, omówiony w nast?pnym rozdziale, jest bardzo rozbudowany i skomplikowany i nie opiera si? wy??cznie na dzia?aniu zwieraczy. Nie wystarczy za?o?enie siatki lub branie tabletek. Na fakt nietrzymania moczu sk?ada si? najcz??ciej kilka czynników, omówionych poni?ej.

2.3.    Nieprawid?owe nawyki zwi?zane z diet?, oddawaniem moczu i funkcj? dolnych dróg  moczowych jak np.:
•    ograniczanie spo?ycia p?ynów i / lub oddawanie moczu na zapas, które prowadzi do pomniejszania si? pojemno?ci p?cherza moczowego, zag?szczania moczu i zwi?kszenia jego dzia?ania dra?ni?cego na p?cherz. Je?li kto? musi odda? mocz przed ka?dym wyj?ciem z domu, tzn. ?e ma ju? problem z kontrol? p?cherza i powinien wzmocni? mi??nie i uk?ad nerwowy.  Mocz powinien by? oddawany nie cz??ciej ni? co 3 -  4 godziny i maksymalnie 1 raz w nocy (a najlepiej przesypia? ca?? noc). Zale?nie od spo?ycia p?ynów (ilo?ci i rodzaju), temperatury, potliwo?ci, osobniczej pojemno?ci p?cherza, mo?na mocz oddawa? znacznie rzadziej, jednak 2 – 3 razy w ci?gu doby to minimum. Wszelkie, utrzymuj?ce si? odchylenia od tej normy, wymagaj? konsultacji u specjalisty urologa, uroginekologa.
•    nieprawid?owa pozycja w czasie oddawania moczu – tzn. pozycja uniemo?liwiaj?ca ca?kowit? relaksacj? mi??ni dna miednicy. Bardzo wiele dziewcz?t i kobiet, korzystaj?cych z toalety poza domem, oddaje mocz w po?piechu, stoj?c na ugi?tych nogach, nie siadaj?c na sedesie. Uniemo?liwia to prawid?owe u?o?enie si? p?cherza i cewki moczowej, prowadzi do jej zaginania i nie pozwala na prawid?ow? relaksacj? zwieraczy co zmusza do zaanga?owania t?oczni brzusznej (popierania brzuchem), aby powstaj?ce w jamie brzusznej, ponad p?cherzem ci?nienie, wspomaga?o mechanizm dzia?ania mi??nia wypieracza moczu. Nazywamy to potocznie „siusianiem przez zaci?ni?te zwieracze”. W d?u?szym okresie, skutkuje to dyskoordynacj? zwieracza i wypieracza, os?abieniem odruchu mikcji i utrwaleniem si? nowego mechanizmu czynno?ciowego w o?rodkach nerwowych steruj?cych procesem oddawania moczu. Tworzy si? nowy nawyk.  Z czasem, kobieta zaczyna traktowa? ten sposób oddawania moczu, jako ca?kowicie normalny, nie u?wiadamiaj?c sobie jego szkodliwo?ci, skoro robi?a tak "od zawsze".
•    przetrzymywanie moczu – praktycznie, ka?demu z nas zdarza si? by? zmuszonym do przetrzymania moczu z powodu braku toalety w pobli?u lub z powodu nat?oku obowi?zków. Posiadanie takiej mo?liwo?ci mo?e ?wiadczy? o sprawnym mechanizmie zwieraczowym. Je?li jednak, najcz??ciej z tytu?u wykonywanej pracy, lekcewa?ymy sygna?y organizmu i staje si? to dla nas nawykiem, powinni?my by? ?wiadomi, ?e w ten sposób os?abiamy szlaki nerwowe informuj?ce o potrzebie oddania moczu i powodujemy nadmierne rozci?ganie si? p?cherza moczowego. Podobnie jak ?o??dek, p?cherz zmuszany do gromadzenia wi?kszej ni? prawid?owa, (czyli ok. 400 – 600ml u kobiet i 500 – 700 ml u m??czyzn) ilo?ci moczu, rozci?ga si? i znacznie pó?niej ni? kiedy?, reaguje na zgromadzony mocz. W?tpliwo?ci pacjenta w tym zakresie mo?e rozstrzygn?? lekarz urolog i warto si? do niego uda? chocia?by po to, aby te w?pliwo?ci rozwia?. Poza tym, istniej? ró?nice osobnicze w zakresie pojemno?ci p?cherza, wiele przyczyn mog?cych dawa? podobne objawy, dlatego wizyta u specjalisty jest skuteczniejsza ni? zamartwianie si? i bezpieczniejsza ni? lekcewa?enie problemu.

2.4.  Wady rozwojowe w budowie dolnych dróg moczowych oraz ich unerwienia. Je?eli s? to wady znacznego stopnia, rozpoznawane s? przez urologów dzieci?cych b?d? nefrologów po wykonaniu specjalistycznych bada? (ultrasonografia, badanie urodynamiczne, scyntygrafia, cystoskopia – wg wskaza? lekarza) i leczone stosownie do rozpoznania. Natomiast niewielkiego stopnia wady s? trudno wykrywalne i mog? si? objawia? w postaci: nawracaj?cych stanów zapalnych cewki i p?cherza, moczenia si? w nocy lub w dzie?, trudno?ci z utrzymaniem lub oddawaniem moczu (stolca). Szczególn? trudno?? w diagnozowaniu przyczyn zaburze?, sprawiaj? wady rozwoju cewy nerwowej, niedaj?ce pe?nego obrazu przepukliny oponowo-rdzeniowej czy niewielkiego stopnia dysplazja ko?ci krzy?owej. Nierzadko wady te wykrywamy w badaniach EMG dopiero u kilkunastoletnich dzieci i m?odych kobiet, leczonych uprzednio wy??cznie farmakologicznie.

2.5.    Istotne uszkodzenia nerwów dna miednicy w wyniku: urazów lub chorób kr?gos?upa, urazów miednicy i krocza, operacji usuni?cia macicy (histerektomii) lub innych operacji w dole brzucha, operacji prostaty u m??czyzn, radioterapii w obr?bie dna miednicy. Takie uszkodzenia powoduj? odczuwalne od razu lub ujawniaj?ce si? w ci?gu kilku tygodni problemy z utrzymaniem lub oddawaniem moczu. To, ?e czasem zdarza si? samoistne ust?pienie objawów lub zmniejszenie ich nasilenia, nie oznacza wyleczenia, lecz raczej uruchomienie rezerw organizmu. Jednak d?ugotrwa?e funkcjonowanie „na rezerwie”, skutkuje dalszym pogorszeniem wydolno?ci struktur mi??niowo-wi?zad?owych dna miednicy, pogarszaniem si? ukrwienia i w efekcie, mo?e prowadzi? do takich powik?a? jak np.:

•    pogorszenie si? jako?ci ?luzówki pochwy, cewki lub odbytu (?wi?d, pieczenie)
•    gorsza funkcja wydzielnicza gruczo?ów (sucho?? pochwy)
•    spadek odporno?ci na infekcje, nawracaj?ce nieinfekcyjne stany zapalne
•    nad?erki
•    przetoki
•    obni?anie si? narz?dów
•    zaburzenia czucia w p?cherzu, cewce i mi??niach dna miednicy
•    bóle dna miednicy, bolesno?? przy stosunku (dyspareunia)
•    brak orgazmu (anorgazmia)
•    problemy z utrzymaniem gazów, stolca, zaparcia i in.

Wdro?enie post?powania rehabilitacyjnego u kobiet po operacjach usuni?cia macicy lub po zabiegach radioterapii uwa?am, w oparciu o liczne badania naukowe i osobiste obserwacje tej grupy pacjentek za niezb?dne, poniewa? prawdopodobie?stwo wyst?pienia zaburze? trzymania moczu jest w tej grupie kobiet bardzo wysokie a wiele z nich, deklaruje takie problemy ju? przed operacj? ginekologiczn?.

6.  Inne przyczyny zaburze? trzymania moczu mog? mie? pod?o?e metaboliczne, neurologiczne, hormonalne, by? powi?zane z chorob? uk?adow? (zmiany neurodegeneracyjne w wyniku chorób ogólnouk?adowych jak cukrzyca czy SM lub jako powik?anie infekcji wirusowych uk?adu nerwowego), bo jak wspomnia?em na wst?pie, zaburzenia trzymania moczu mog? by? objawem wielu ró?nych chorób. Warto wi?c poszuka? specjalisty urologa lub uroginekologa z dobr? opini? pacjentów, aby wykluczy? obawy i ewentualnie podj?? bezzw?ocznie leczenie. Szybko podj?te leczenie jest zawsze najskuteczniejsze i najta?sze, a jest to istotne, poniewa? NFZ refunduje jedynie zabiegi operacyjne, a nie leczenie zachowawcze. Zarówno farmakoterapia jak i post?powanie rehabilitacyjne nie s? refundowane. Dyskomfortu zwi?zanego z noszeniem wk?adek, nie da si? przeliczy? na pieni?dze, natomiast koszty post?powania rehabilitacyjnego s? wielokrotnie ni?sze ni? brak leczenia i stosowanie wk?adek lub pieluchomajtek, które przecie? nic nie lecz?. Dlaczego tak wa?na jest rehabilitacja osób z zaburzeniami trzymania moczu? Lektura poni?szych akapitów mo?e wiele wyja?ni?.

3. Mechanizmy trzymania moczu

Potocznie uwa?a si?, ?e za trzymanie moczu odpowiedzialny jest zwieracz cewki moczowej i aby go wzmocni? trzeba ?wiczy? tzw. „mi??nie Kegel’a”. To tylko niewielka cz??? prawdy. Specjali?ci wyró?niaj? kilka mechanizmów, których uszkodzenie lub dysfunkcja mo?e prowadzi? do objawów zaburze? trzymania moczu lub opró?niania p?cherza:
•    wi?zad?owy – wi?zad?a cewki, pochwy, macicy, p?cherza, ?uki ?ci?gniste
•    cewkowy – czynno?? mi??ni g?adkich cewki moczowej i jako?? nab?onka wewn?trzcewkowego
•    mi??niowy – czynno?? mi??ni poprzecznie pr??kowanych dna miednicy
•    zale?ny od ukrwienia tkanek, jako?ci pod?luzówkowych splotów naczyniowych oraz poziomu hormonów
•    zale?ny od sprawno?ci nerwów obwodowych i o?rodkowych mechanizmów sterowania czynno?ci? p?cherza i mi??ni dna miednicy (krzy?owy, piersiowy i mostowy o?rodek mikcji oraz o?rodki korowe)

Je?eli mechanizmy wi?zad?owe uszkodzone s? w znacznym stopniu, mo?na próbowa? odtworzy? je operacyjnie. Jest to potrzebne, aby czynno?? mi??ni dna miednicy pozwala?a na prawid?owy przebieg odruchowej reakcji ca?ego ?a?cucha mi??niowego. Wzrost ci?nienia ?ródbrzusznego wskutek kaszlu, wysi?ku, parcia, uruchamia po?o?on? w tylnej cz??ci miednicy, z?o?on? z mi??ni guzicznych p?yt? mi??niow?, która wyhamowuje dzia?anie wzrostu ci?nienia w jamie brzucha na ?ciany p?cherza moczowego. Jednocze?nie, inne grupy mi??ni i zespolone z nimi powi?zie, wywieraj? dzia?anie sp?aszczaj?ce i przesuwaj?ce w kierunku spojenia ?onowego cewk? moczow?. Je?li wi?zad?a cewki s? sprawne, dochodzi do jej zagi?cia, co uniemo?liwia wyp?yw moczu. I w?a?nie ta reakcja, a nie sama czynno?? zwieraczy, stanowi g?ówny mechanizm trzymania moczu. Nie trzymamy moczu dzi?ki zaciskaniu zwieraczy, bo ich aktywno?? skurczowa w spoczynku jest u osób zdrowych minimalna (poni?ej 1 mikrovolta) i ro?nie jedynie wtedy, kiedy wzrasta ci?nienie w jamie brzusznej lub w p?cherzu oraz w przypadku zmian funkcjonalnych w uk?adzie nerwowo-mi??niowym (u osób chorych). Wyobra? sobie z?o?one bez napi?cia palce, w których trzymasz kartk? papieru (zamkni?ta cewka moczowa). Nie wypada ona z twoich palców dzi?ki zjawisku tarcia (dobra jako?? ?luzówki wy?cielaj?cej cewk?) a nie zaciskaniu mi??ni. Musisz zacisn?? je jedynie wtedy, kiedy ci?zar kartki zacznie wzrasta? (wzrost ilo?ci moczu w p?cherzu lub nag?y wzrost ci?nienia ?ródbrzusznego) lub kiedy kto? b?dzie poci?ga? za kartk? (skurcze p?cherza). Tak wygl?da mniej wi?cej aktywno?? zwieraczy cewki moczowej. Przy niewydolnych mechanizmach podporowych ( mi??nie d?wigacze), ci?nienie ?ródbrzuszne przedostaje si? ponad ?ciany p?cherza co wymusza wzrost aktywno?ci zwieraczy. Ich wzmo?ona niefizjologicznie aktywno?? prowadzi do wyczerpania zapasów energetycznych i z up?ywem czasu do os?abienia mechanizmów zwieraczowych.

  Mówimy, ?e mamy ?wiadom? kontrol? nad czynno?ci? mi??ni dna miednicy. To prawda – je?li ca?y uk?ad jest sprawny. Prawd? jest równie?, ?e z tej ?wiadomej kontroli korzystamy jedynie kilka razy w ci?gu doby, w toalecie, a pozosta?e reakcje omówionego wy?ej ?a?cucha mi??niowego realizowane s? w sposób ca?kowicie autonomiczny przy ka?dym kaszlni?ciu, schyleniu si?, podskoku itp. Do czasu, poniewa? ró?nego stopnia odnerwienie mi??ni, prowadzi do dyskoordynacji ich czynno?ci, uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych, opó?nienia reakcji na bodziec, wzrostu m?czliwo?ci w wyniku pogorszenia ukrwienia i zmiany proporcji w?ókien odpornych na zm?czenie na w?ókna szybkokurcz?ce si? i szybko ulegaj?ce wyczerpaniu. Warto w tym miejscu sobie u?wiadomi?, ?e zabieg operacyjnego odtworzenia mechanizmu wi?zad?owego lub plastyka pochwy i krocza nie oznacza ca?kowitego wyleczenia i nie mo?e by? równowa?ny ze wzmocnieniem mi??ni. Mi??nie mo?na wzmocni? jedynie drog? ?wicze?. Nie ma na to operacji ani tabletki. Pooperacyjne ust?pienie objawów zwi?zane jest z rekonstrukcj? stosunków anatomicznych narz?dów miednicy i umo?liwieniem zaistnienia reakcji odruchowych lub podparcia cewki ta?m?, co u?atwia jej zaginanie si? (zamykanie ?wiat?a cewki podobnie jak w zagi?tym w??u ogrodowym). Operacja nie oznacza jednak i nie jest równowa?na ze wzmocnieniem mi??ni, których degradacja, bez wdro?enia rehabilitacji b?dzie nadal post?powa?a.
 
Ogromne znaczenie dla trzymania moczu ma równie? prawid?owe ukrwienie. Czynniki ryzyka to g?ównie mia?d?yca naczy? krwiono?nych, palenie tytoniu, zaburzenia czynno?ci serca, choroby kr?gos?upa. Jak pisz? prof. prof. Baranowski, Rechberger, Jakowicki cyt: „Niezwykle wa?nym elementem zamykaj?cym cewk? moczow? s? naczynia krwiono?ne typu jamistego…W czasie kaszlu si?a skurczu mi??ni oko?ocewkowych wyzwalana odruchem wzrasta ponad 5-krotnie, a mimo to, je?li w cewce inne elementy s? niewydolne (zanikaj?ce sploty naczyniowe, uszkodzenie urazowe mi??nia ?onowo-guzicznego), dochodzi do wyciekania moczu.”[Patofizjologiczne podstawy wysi?kowego nietrzymania moczu u kobiet, Nowa Medycyna 3/2001, wyd.Borgis Warszawa]. Na szcz??cie, rehabilitacja pozwala odbudowa? zanikaj?ce sploty naczyniowe i doprowadzi? do reinnerwacji mi??ni. Generalnie, problemy z utrzymaniem moczu, rzadko kiedy zale?? tylko od jednego czynnika i najcz??ciej obserwujemy splot kilku z nich. Poza tym, zaistnienie jednego, powoduje z regu?y pojawienie si? kolejnych. Np. spowodowane ci???, porodem czy operacj? ginekologiczn? uszkodzenia unerwienia, prowadz? do zmniejszenia ilo?ci zdolnych do skurczu w?ókien mi??niowych, przeci??ania pozosta?ych w?ókien a tym samym ich wtórnych uszkodze?. O ile odpowiednio wcze?nie nie zostanie podj?ta rehabilitacja, dochodzi do niewydolno?ci mechanizmów d?wigaczowych i zwieraczowych, zaburze? ukrwienia i metabolicznych.
         Przed?u?aj?ca si? II faza porodu, makrosomia p?odu, poród wspomagany kleszczami lub vacuum a szczególnie poród w znieczuleniu, kiedy to wy??czone s? naturalne mechanizmy reguluj?ce napi?cie tkanek z powodu zniesionego czucia, mog? powodowa? uszkodzenia wi?zad?owe oraz urazy unerwienia mi??ni dna miednicy, stwierdzane w badaniach EMG u ponad 80% rodz?cych kobiet [Meyer S, Hohlfeld P, Achtari C, De Grandi P., Pelvic floor education after vaginal delivery., Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 1):673–677]. Ci sami autorzy po przeprowadzeniu wieloletnich obserwacji w grupie kilkuset kobiet stwierdzaj? cyt: „Podj?ta w 2 m-ce po porodzie rehabilitacja wzmacniaj?ca mi??nie dna miednicy i regeneruj?ca unerwienie, ogranicza 10 - krotnie  prawdopodobie?stwo wyst?pienia inkontynencji w przysz?o?ci”.

Czynno?? uk?adu nerwowego a przede wszystkim jego integralno?? (brak uszkodze? nerwów obwodowych) ma dla funkcji trzymania moczu i jako?ci odpowiedzialnych za to struktur, znaczenie podstawowe. Na nic si? zdadz? wszystkie mechanizmy zwieraczowe, je?li mózg i podleg?e mu o?rodki utrac? mo?liwo?? sterowania nimi w sposób prawid?owy.  Pojawi si? niekontrolowany wyciek moczu lub pora?enie spastyczne zwieraczy i konieczno?? cewnikowania, dyskoordynacja czynno?ci p?cherza i zwieraczy, inne zaburzenia odruchu mikcji i wynkaj?ce z nich powik?ania. Odnerwienie dotyczy nie tylko tkanki mi??niowej, ale równie? naczy? krwiono?nych (unerwienie naczynioruchowe steruj?ce zw??aniem i rozszerzaniem si? naczy?). Skutki takiego odnerwienia opisa? w swoich badaniach wybitny bia?ostocki ginekolog, prof. Wiktor ?otocki, cyt: „Redukcja przep?ywów krwi w naczyniach dna miednicy nast?powa?a wskutek ich odnerwienia, zakrzepów i uwstecznie? komórkowych oraz biochemicznych tkanki ??cznej i struktur powi?ziowo-mi??niowych... Uwstecznienia troficzne prowadz? do wzrostu ilo?ci w?ókien II typu i deficytu w?ókien typu S” [?otocki W. „Zaburzenia statyki narz?du rodnego, wysi?kowe nietrzymanie moczu - niedowarto?ciowany problem kliniczny” - Materia?y Sympozjum PTG, Bia?ystok 1999, str17/18.]   
           W?ókna typu S inaczej w?ókna wolnokurcz?ce si?, stanowi? ponad 70% w?ókien mi??niowych w mi??niach dna miednicy. Ich prawid?owy metabolizm (oparty o przemiany tlenowe) zale?ny jest od dobrego ukrwienia, decyduj?cego o odporno?ci na zm?czenie. Niedobór w?ókien S w ca?ej strukturze mi??ni oraz z?e ukrwienie, prowadz? do braku odporno?ci mi??ni na zm?czenie. W?ókna typu II (inaczej w?ókna F lub szybkokurcz?ce si?), metabolizuj? beztlenowo w oparciu o zgromadzone zapasy glikogenu. Szybko reaguj? na polecenie skurczu, ale te? bardzo szybko wyczerpuje si? ich zdolno?? do jego utrzymania. Wiele kobiet, czuj?c parcie, nie jest w stanie zatrzyma? wycieku moczu przed doj?ciem do toalety. To w?a?nie cz??ciowe odnerwienie i niedobór w?ókien typu S w strukturze mi??ni dna miednicy odpowiada najcz??ciej za to zjawisko. Aktywno?? samego zwieracza zewn?trznego, zbudowanego g?ównie (w 90%) z w?ókien szybkokurcz?cych si?, nie wystarcza do kontrolowania skurczu wype?nionego p?cherza przez d?u?szy czas. Na czynno?? mi??ni dna miednicy i jako?? ich unerwienia decyduj?cego o trzymaniu moczu, maj? równie? ogromny wp?yw zmiany zwyrodnieniowe kr?gos?upa. O jego stan warto dba? zawsze, poniewa? jak stwierdzaj? Mattocks i wspó?autorzy cyt: ”Nieprawid?owa funkcja kr?gos?upa mo?e prowadzi? do nietrzymania moczu i wypadania narz?dów p?ciowych jak równie? zwi?ksza ryzyko powstawania uszkodze? dna miednicy w czasie ci??y i porodu. [Mattocks TF. Et al. „Abnormal spinal curvature and its relationship to pelvic organ prolapse” Am.J.Obstet.Gynecol 2000;183:1381-1384]. Nawet je?li kr?gos?up nie boli, to jego zmiany zwyrodnieniowe maj? ogromny wp?yw na czynno?? dna miednicy, co stwierdzamy w badaniach EMG u bardzo wielu pacjentów.
 
Reasumuj?c, utrzymaniu moczu w p?cherzu (kontynencji) i opró?nianiu go zgodnie z nasz? wol? s?u??:                                                                                                                          •    prawid?owa budowa anatomiczna i brak uszkodze? wi?zade? cewki, pochwy, macicy, ?ci?gien i mi??ni dna miednicy
•    odpowiednia jako?? mi??ni g?adkich p?cherza i cewki moczowej oraz mi??ni poprzecznie pr??kowanych dna miednicy
•    prawid?owe ukrwienie i poziom hormonów
•    prawid?owe, nieuszkodzone unerwienie oraz o?rodkowa kontrola czynno?ci dolnych dróg moczowych i mi??ni dna miednicy
•    brak istotnych zmian zwyrodnieniowych kr?gos?upa
•    prawid?owe nawyki i brak zaburze? behawioralnych
•    brak reakcji uczuleniowych


4. Fizjologia gromadzenia i oddawania moczu

Odfiltrowana przez nerki woda wraz ze sk?adnikami przeznaczonymi do wydalenia, sp?ywa w postaci moczu moczowodami do p?cherza. ?ciany p?cherza moczowego oplecione s? krzy?uj?cymi si? w ró?ne strony w?óknami mi??ni g?adkich, tworz?cymi sterowany przez uk?ad autonomiczny (niezale?ny od naszej woli) mi?sie? wypieracz moczu. Gromadz?cy si? w p?cherzu mocz powoduje jego powolne rozci?ganie, nieodczuwalne przez nas do chwili, kiedy to ilo?? zgromadzonego moczu w stosunku do rozci?gliwo?ci ?cian p?cherza (podatno?ci na rozci?ganie) osi?gnie granic?, po przekroczeniu której, wra?liwe na rozci?ganie receptory reaguj? wysy?aniem sygna?u nerwowego do o?rodków nerwowych steruj?cych opró?nianiem p?cherza. Odczuwamy wtedy pierwsz? potrzeb? opró?nienia p?cherza. Przy sprawnych mechanizmach zwieraczowych, mo?emy poprzez ?wiadome dzia?anie wys?a? sygna? do mi??ni dna miednicy i spowodowa? wzrost ich napi?cia, co dzi?ki bezpo?rednim po??czeniom nerwowym mi??ni dna miednicy i wypieracza moczu w krzy?owym o?rodku mikcji, pozwala na zahamowanie jego aktywno?ci skurczowej (do czasu).  Silne i sprawne mi??nie s? w stanie zatrzyma? odczucie parcia i pozwalaj? na przesuni?cie potrzeby opró?nienia p?cherza na pó?niej. Diureza (sp?ywanie moczu z nerek do p?cherza) trwa jednak dalej i z czasem, pojawiaj? si? kolejne odczucia potrzeby oddania moczu. W ko?cu ból napi?tego p?cherza zmusza nas do oddania moczu. Je?li przetrzymywali?my go d?ugo, trudno b?dzie rozlu?ni? napi?te mi??nie i trzeba nieraz chwil? poczeka?, a? rozpocznie si? wyp?yw moczu. Nawyk cz?stego przetrzymywania moczu prowadzi do zaburzenia dzia?ania p?tli nerwowej steruj?cej mikcj?, mo?e skutkowa? rozci?gni?ciem ?cian p?cherza, os?abieniem jego kurczliwo?ci, niepe?nym opró?nianiem p?cherza (zaleganiem moczu po mikcji) a w konsekwencji, stanami zapalnymi dolnych dróg moczowych. Dzia?anie odwrotne, czyli oddawanie moczu „na zapas” przy braku istotnego odczucia parcia, powoduje zmniejszenie pojemno?ci i podatno?ci p?cherza, tendencj? do uruchamiania t?oczni brzusznej (popierania brzuchem), aby zainicjowa? mikcj? i wypchn?? z p?cherza jak najwi?cej moczu. Z czasem p?cherz, który jest za cz?sto opró?niany, staje si? coraz mniejszy i cz??ciej trzeba go opró?nia? a rozci?gni?te parciem brzusznym mi??nie dna miednicy wiotczej?. Równie? ten, nieprawid?owy i niezgodny z fizjologi? nawyk, prowadzi stopniowo do zaburze?, które wymagaj? post?powania rehabilitacyjnego. Nie ma tabletek na leczenie z?ych nawyków.  Mikcja prawid?owa, fizjologiczna, polega na zgodnym z nasz? wol? opró?nieniu p?cherza, realizowanym w czasie od kilku do kilkunastu minut od odczucia silnego parcia. B?d?c w ustronnym miejscu, umo?liwiaj?cym jak najlepsz? relaksacj? mi??ni dna miednicy, wysy?amy ?wiadomy sygna? relaksacji do zwieraczy cewki moczowej. Rozlu?nienie mi??ni powoduje lejkowacenie górnego uj?cia odcinka cewki (pod p?cherzem) i nap?ywanie do niej moczu a jednocze?nie, aktywizuje to mi?sie? wypieracz moczu, który jak napi?ta spr??yna kurczy si? i wypycha mocz z p?cherza. ?wiadoma relaksacja zwieraczy pe?ni praktycznie rol? "w??cznika" fizjologicznej mikcji. Reakcj? p?cherza na ?wiadom? relaksacj? zwieraczy nazywamy odruchem mikcji. Koordynacja czynno?ci mi??ni realizowana jest przez o?rodki nerwowe w odcinku piersiowym i krzy?owym i nadzorowana przez mózg. Mikcja fizjologiczna wymaga prawid?owej budowy anatomicznej, sprawnego uk?adu nerwowego i prawid?owych zachowa? zwi?zanych z oddawaniem moczu. Os?abienie aktywno?ci mi??nia wypieracza, jego cz??ciowe odnerwienie, pogorszone czucie wype?nienia, dyskoordynacja mi??ni dna miednicy, trudno?ci z relaksacj? zwieraczy – wszystko to zaburza odruch mikcji i podlega leczeniu z zastosowaniem metod rehabilitacji poniewa? farmakoterapia mo?e u?atwi? pacjentom funkcjonowanie (o ile nie niesie uci??liwych skutków ubocznych), ale nie regeneruje uk?adu nerwowego i nie wzmacnia o?rodkowych mechanizmów kontroli czynno?ci mi??ni.


5. Diagnostyka w przypadku nietrzymania moczu i trudno?ci z opró?nianiem p?cherza

O zakresie diagnostyki decyduje lekarz specjalista, do którego trzeba si? uda? jak najszybciej, szczególnie w przypadkach zatrzymania moczu lub w stanach zapalnych dolnych dróg moczowych, pojawienia si? krwi w moczu. Nieleczone objawy tego typu mog? grozi? uszkodzeniem nerek lub by? pierwszym symptomem powa?nych chorób. Popuszczanie moczu w czasie wysi?ku czyli klasyczne, wysi?kowe nietrzymanie moczu, nie stanowi generalnie wi?kszego zagro?enia dla zdrowia, jednak nieleczone, prowadzi cz?sto do dalszej degradacji mi??ni dna miednicy, stanów zapalnych, grzybic i wielu innych, wymienionych wcze?niej w artykule powik?a?.

Badania podstawowe w nietrzymaniu moczu to przede wszystkim badanie moczu, wnosz?ce bardzo wiele informacji o czynno?ci nerek, p?cherza, ewent. procesach zapalnych itd. oraz badanie kliniczne oceniaj?ce stopie? obni?enia narz?dów, stan mi??ni, prawid?owo?? reakcji odruchowych. W czasie wizyty, lekarz specjalista mo?e oceni? równie? stan dolnych dróg moczowych i mi??ni dna miednicy w badaniu USG lub zleci? pog??bione badania obrazowe: cystoskopi?, scyntygrafi?, rezonans magnetyczny (np. przy podejrzeniu przyczyn neurogennych zwi?zanych z chorobami kr?gos?upa).

Badanie urodynamiczne to badanie specjalistyczne, zlecane w przypadku zaburze? trzymania moczu, obowi?zkowe przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Podstawowym badaniem urodynamicznym jest uroflowmetria (uroprzep?ywometria). Polega ona na swobodnym oddaniu moczu w toalecie do pojemnika, umieszczonego na urz?dzeniu pomiarowym, które bezprzewodowo przesy?a dane do komputera. Oceniana jest tzw. krzywa mikcyjna, której kszta?t zale?y od szybko?ci przep?ywu moczu przez cewk?, wielko?ci strumienia moczu, czasu trwania mikcji, ilo?ci oddanego moczu. Prawid?owa krzywa mikcyjna ma kszta?t dzwonu. Nieprawid?owa, tworzy sp?aszczone, czasami poszarpane lub przerywane linie.

Czynno?? p?cherza moczowego w fazie jego wype?niania si? i opró?niania oceniana jest w badaniu cystometrycznym (cystometrii). Do p?cherza aplikuje si? cewnik, przez który pompa podaje poma?u (30 – 50 ml/min) roztwór soli fizjologicznej wype?niaj?c p?cherz. W fazie wype?niania, lekarz obserwuje reakcje skurczowe p?cherza, które u osób zdrowych powinny pojawi? si? dopiero po wype?nieniu p?cherza w stopniu powoduj?cym odczucie potrzeby mikcji. Pojemno?? p?cherza jest osobniczo ró?na, jednak kiedy skurcze pojawiaj? si? ju? przy wype?nieniu mniejszym ni? przyj?te granice normy dla wieku i p?ci, rozpoznaje si? zaburzenie – nadczynno?? (nadreaktywno??). Kiedy reakcja skurczowa p?cherza nie wyst?puje, mimo wype?nienia p?cherza w ilo?ci wi?kszej ni? przyj?ta dla wieku i p?ci – rozpoznaje si? niedoczynno?? (hyporeaktywno??) lub obni?enie czucia wewn?trzp?cherzowego. Objawy te wymagaj? specjalistycznej konsultacji w celu okre?lenia przyczyn i sposobów leczenia. Zaburzenia czynno?ci p?cherza s? przeciwwskazaniem do operacyjnego leczenia nietrzymania moczu. Je?eli w trakcie wype?niania p?cherza zacznie bezwiednie wycieka? mocz lub przy relatywnie niewielkim wype?nieniu lub niewielkiej sile skurczu p?cherza pacjentka nie jest w stanie go utrzyma?, oznacza to niewydolno?? mechanizmów zwieraczowych i jest wskazaniem do podj?cia leczenia z wykorzystaniem rehabilitacji.

Ocena czynno?ci cewki moczowej wymaga przeprowadzenia tzw .profilometrii. Polega ona na powolnym wyci?ganiu cewnika z p?cherza, przez specjalne urz?dzenie (tzw.puller) umieszczone przed kroczem pacjenta. Otwory w cewniku umo?liwiaj? odczyt zmian ci?nie? wewn?trzcewkowych w czasie próby parcia, kaszlu lub w spoczynku. Na tej podstawie wnioskuje si? o jako?ci cewkowych mechanizmów zwieraczowych (d?ugo?ci funkcjonalnej cewki, ci?nieniach zamkni?cia) oraz ewentualnych zmianach w jej budowie (uchy?ki, zw??enia). Badanie urodynamiczne s?u?y ocenie czynno?ci p?cherza i cewki moczowej a nie czynno?ci mi??ni dna miednicy. Jest wskazane w neurogennych i nieneurogennych zaburzeniach gromadzenia i wydalania moczu. W przypadku klasycznego, wysi?kowego nietrzymania, przy niewydolno?ci mechanizmów zwieraczowych, bez zaburze? odruchu mikcji, badanie UD nie jest konieczne. O wiele wa?niejsze, wnosz?ce wiel danych wykorzystywanych w procesie rehabilitacji, jest wykonanie oceny czynno?ci mi??ni dna miednicy z wykorzystaniem EMG.

Elektromiografia mi??ni dna miednicy (EMG) jest bardzo istotnym, niestety aktualnie rzadko wykonywanym badaniem u pacjentów z nietrzymaniem moczu. Kto zapozna? si? z ca?o?ci? tego artyku?u, nie ma ju? chyba w?tpliwo?ci, ?e skoro decyduj?ca dla trzymania moczu jest czynno?? mi??ni i unerwienia – to badanie EMG, jako jedyne badanie s?u??ce ocenie funkcji mi??ni i aktywno?ci uk?adu nerwowego, trzeba wykona?.
Badanie EMG mi??ni dna miednicy wykonuje si? aplikuj?c do pochwy (u m??czyzn i dzieci do odbytu) specjaln?, posmarowan? ?elem elektrod?. Najcz??ciej, pacjent aplikuje j? samodzielnie, za parawanem lub w toalecie, ubiera bielizn? i mo?e si? podda? badaniu nie czuj?c si? skr?powanym. Aplikacja elektrody i ca?e badanie jest bezbolesne, nieinwazyjne (nie narusza pow?ok skórnych). Elektroda jest jednorazowa (dla 1 pacjenta), nie ma wi?c mo?liwo?ci przeniesienia infekcji. Elektrod? ??czy si? przewodem z urz?dzeniem, wzmacniaczem sygna?u EMG, które przesy?a wzmocniony 1 milion razy (w stosowanych przez nas aparatach) sygna?, odbierany przez elektrod? z powierzchni mi??ni do komputera. Dzi?ki programowi do odczytu i wizualizacji sygna?ów EMG, diagnosta i pacjent mog? obserwowa? na ekranie komputera czynno?? mi??ni dna miednicy w spoczynku, w czasie testów wysi?kowych, próby parcia i kaszlowej lub ?wicze? w programach do tzw. biofeedback’u. Wizualizacja sygna?u EMG i mo?liwo?? zapisu wyników badania, wnosi tak wiele informacji o czynno?ci mi??ni dna miednicy oraz  uk?adu nerwowego, ?e szkoda, i? badanie to nie nale?y jeszcze do standardów diagnostyki pacjentów z zaburzeniami trzymania moczu.
Dzi?ki wykorzystaniu mo?liwo?ci jakie stwarza EMG w codziennej pracy, mo?emy obiektywnie i ?atwo oceni?: zdolno?? pacjenta do utrzymania skurczu mi??ni, szybko?? reakcji na polecenie skurczu i relaksacji, zdolno?? do relaksacji po wysi?ku, koordynacj? nerwowo-mi??niow?, wp?yw zmian zwyrodnieniowych kr?gos?upa na czynno?? mi??ni. Przede wszystkim jednak, mo?emy obiektywnie skontrolowa? czy pacjent potrafi ?wiadomie napi?? mi??nie dna miednicy w sposób izolowany, tzn bez jednoczesnego napinania nóg, po?ladków czy brzucha. Je?eli nie potrafi, a zdarza si? to bardzo cz?sto, to dzi?ki ?wiczeniom biofeedback i terapii ETS, jeste?my w stanie nauczy? ka?dego pacjenta w czasie wizyty, jak wykonywa? prawid?owe napinanie mi??ni dna miednicy. Obiektywizm i wysoka czu?o?? pomiarowa EMG s?u?? równie? monitorowaniu post?pów leczenia. O ile ginekolog mo?e palpacyjnie zbada? napi?cie mi??ni, to nie jest w stanie oceni? czy jest to napi?cie fizjologiczne czy wzmo?one oraz jak zmieni?o si? od ostatniej wizyty. Badanie palpacyjne jest wysoce subiektywne. Obiektywnej ocenie s?u?? dok?adne pomiary EMG i zapisy graficzne aktywno?ci mi??ni, archiwizowane do dalszych porówna?. W przypadku znacznego stopnia odnerwienia, kiedy to proces reinnerwacji wymaga miesi?cy stosowania zabiegów, obiektywne badanie EMG umo?liwia monitorowanie post?pów reinnerwacji, mimo utrzymuj?cych si? nadal objawów nietrzymania. Dla pacjenta ma to ogromne znaczenie, ?e jego wysi?ek zwi?zany z systematycznym stosowaniem zabiegów przynosi po??dane rezultaty.

6 Metody leczenia zaburze? trzymania moczu

Farmakoterapia
Ma jedynie dzia?anie objawowe, poprawiaj?ce komfort ?ycia pacjentów w okresie leczenia. O ile w terapii par? nagl?cych, mo?na drog? farmakoterapii os?abi? impulsacje ze strony p?cherza i ograniczy? cz?sto?? oddawania moczu, to ze wzgl?du na realne przyczyny par?, nie da si? t? drog? uzyska? trwa?ego wyleczenia. W przypadku wysi?kowego nietrzymania moczu, uwarunkowanego os?abieniem mi??ni dna miednicy lub przy zaburzonym odruchu mikcji czy dyskoordynacji mi??ni, niezb?dne jest post?powanie rehabilitacyjne, poniewa? nie istniej? leki wzmacniaj?ce mi??nie czy poprawiaj?ce ich koordynacj?. Je?li pacjent odczuwa istotn? popraw? komfortu ?ycia, a za?ywany specyfik nie powoduje istotnych dzia?a? ubocznych, to stosowanie farmakoterapii w trakcie rehabilitacji, dopóki wyst?puj? objawy nietrzymania, jest uzasadnione.
 
Operacje, laseroterapia, implanty
Praktycznie jedyna, refundowana przez NFZ metoda, to operacyjne leczenie nietrzymania moczu za pomoc? beznapi?ciowej ta?my lub siatki po??czone czasami z plastyk? pochwy. Istnieje ponad 150 rodzajów operacji chirurgicznych stosowanych u kobiet z wysi?kowym nietrzymaniem moczu. Dopiero kilkana?cie lat temu, w kilka lat po opublikowaniu tzw. Teorii Integralnej trzymania moczu, zacz?ly si? upowszechnia? ma?oinwazyjne metody operacyjne z wykorzystaniem beznapi?ciowej ta?my pochwowej ( tzw. TVT) lub ostatnio siatki (mesh). 
Odtwarzaj? one w ró?nym stopniu prawid?owe po?o?enie anatomiczne cewki lub szyi p?cherza moczowego albo ?cian pochwy (przedniej lub tylnej), a o rodzaju operacji mo?e decydowa? wy??cznie lekarz. W przypadku powa?nych uszkodze? aparatu wi?zad?owego lub struktur mi??niowych, wykonanie operacji bywa niezb?dnym elementem leczenia.  Elementem, poniewa? sama operacja nie leczy skutków spowodowanych wcze?niejszymi uszkodzeniami mi??ni, nerwów, naczy? krwiono?nych i powinna by? uzupe?niona o post?powanie rehabilitacyjne. Tym bardziej, ?e czasami wskutek operacji dochodzi do powik?a? i konieczno?ci reoperacji lub efekt funkcjonalny zabiegu jest znikomy.                  

Laseroterapia powoduje obkurczenie si? w?ókien kolagenowych, co mo?e sugerowa? wzrost napi?cia mi??ni i popraw? ich funkcji. Efekty s? prawie natychmiastowe, niestety, nie s? trwa?e. Laseroterapia nie wzmacnia mi??ni w rozumieniu fizjologii, nie poprawia ich ukrwienia, si?y skurczu, odporno?ci na zm?czenie  i nie odbudowuje prawid?owych rekcji nerwowo- mi??niowych. Pozostawia natomiast blizny i nie mo?e by? wielokrotnie stosowana. Podobnie przej?ciowy efekt ma ostrzykiwanie okolicy uj?cia cewki z p?cherza moczowego kwasem hialuronowym i inne, podobnego typu zabiegi plastyczne (implanty oko?ocewkowe). Ich g?ówn? zalet? jest szybki efekt (o ile jest wystarczaj?cy), wad? - brak wp?ywu na prawid?ow? czynno?? mi??ni i uk?adu nerwowego. Leczenie skuteczne, powinno uwzgl?dnia? równie? post?powanie rehabilitacyjne.
 

Rehabilitacja

Jest niezb?dnym elementem procesu leczenia zaburze? trzymania moczu, poniewa? jako jedyna, stwarza mo?liwo?? regeneracji struktur nerwowych, naczy? w?osowatych oraz wzmocnienia mi??ni dna miednicy, które mo?na osi?gn?? jedynie drog? ?wicze?. Jednak?e niew?a?ciwie zastosowane lub ?le wykonywane u pacjentów z nietrzymaniem moczu ?wiczenia i zabiegi fizykalne, szkodz? nie tyle zdrowiu pacjentów, co pogl?dom na temat skuteczno?ci rehabilitacji w leczeniu zaburze? trzymania moczu. Niejednokrotnie s?yszymy : ?wiczy?am, ale to nie pomaga?o lub mia?am zabiegi stymulacji i bez efektu. Kto pani? nauczy? ?wicze? i jakich? Kto sprawdzi? czy wykonuje je pani poprawnie i jakie przynosz? efekty? Ila mia?a pani zabiegów i jakie ? Fizykoterapia w cyklu 10 zabiegów stymulacji lub 10 zabiegów biofeedback jest bezsensowna, poniewa? nie mo?na 10 zabiegami spowodowa? rewaskularyzacji i reinnerwacji odnerwionych mi??ni. Poza tym, je?li jest  realizowana poprzez aplikacj? jednej elektrody nad?onowo a drugiej na krzy?u i ma na celu wzmocnienie mi??ni dna miednicy oraz popraw? kontroli trzymania moczu to jest naukowo nieuzasadniona i nieskuteczna. Równie ma?o skuteczne s?, wykonywane cz?sto u dzieci zabiegi biofeedback z elektrodami naklejanymi na po?ladki. Napinanie po?ladków niewiele ma wspólnego z kontrolowaniem p?cherza i jest mechanizmem kompensacyjnym, wykorzystywanym przez osoby, które nie mog? lub nie potrafi? poprawnie napina? mi??ni dna miednicy.

?wiczenia mi??ni dna miednicy.                                                                                                                                                                                                                

Polecenie pacjentowi: „prosz? ?wiczy? mi??nie dna miednicy” bez po?wi?cenia mu czasu na nauczenie i skontrolowania poprawno?ci ich wykonania nie wystarcza, poniewa? wi?kszo?? pacjentów nie potrafi robi? tego poprawnie. Napinaj? po?ladki, uda, brzuch, nadymaj? usta – co w ?aden sposób nie wp?ywa na wzmocnienie mi??ni a wr?cz, przy nadymaniu brzucha – powoduje ich jeszcze wi?ksze rozci?ganie i pogorszenie sytuacji. ?wiczenia masowe, na sali gimnastycznej nie maj? wielkiego sensu, poniewa? prowadz?ca je osoba nie ma poj?cia, które mi??nie w rzeczywisto?ci napinaj? osoby ?wicz?ce. Mo?na to stwierdzi? obiektywnie dopiero pod kontrol? EMG, monitoruj?c jednocze?nie aktywno?? mi??ni miednicy i po?ladkowych lub brzucha. Z kolei indywidualne ?wiczenia z fizjoterapeut?, który wk?adaj?c palce do pochwy i dotykaj?c mi??ni uczy pacjentki jak je poprawnie uruchamia?, b?d? pomocne jedynie dla osób z niewielkim stopniem odnerwienia. Pozosta?e osoby strac? tylko czas i pieni?dze. Samo nauczenie poprawnego wykonywania skurczów nie wystarcza.
Warto pami?ta?, ?e je?li pacjent ma s?abe mi??nie dna miednicy, to nie dlatego, ?e ich nie ?wiczy?! Podobnie jak mi??nie oddechowe, mi??nie dna miednicy pracuj? generalnie bez naszej woli i sterowane s? przez autonomiczny uk?ad nerwowy. Nikt przecie? nie liczy ?wiadomie wszystkich oddechów, natomiast mo?e wp?yn?? na mi??nie oddechowe np. zatrzymuj?c czy pog??biaj?c oddech. Mi??nie dna miednicy równie? mo?emy napina? ?wiadomie, powstrzymuj?c parcie lub relaksowa? je w razie potrzeby oddania moczu. Nie kontrolujemy ich jednak ?wiadomie przy ka?dym naszym ruchu. Wystarczy, ?e stoimy, chodzimy, uprawiamy sport, mówimy, ta?czymy itd., czyli wprawiamy narz?dy miednicy w ruch i zmieniamy ci?nienie w jamie brzusznej, a nasze mi??nie dna miednicy pracuj?, aby chroni? nas od zabrudzenia bielizny i uczucia dyskomfortu. Je?eli nie s? w stanie, to pomijaj?c rzadko spotykane choroby, spowodowane jest to odnerwieniem  fragmentów mi??ni tzw. jednostek ruchowych (czyli grupy w?ókien mi??niowych unerwionych jednym aksonem). Im wi?cej jednostek ruchowych jest odnerwionych – tym ci??sz? prac? musz? ka?dorazowo przy wzro?cie ci?nienia ?ródbrzusznego wykona? pozosta?e, co nara?a je na przeci??enie i kolejne uszkodzenia. Wiele kobiet mówi mi w czasie wizyty: „problem z nietrzymaniem mam od lat, ale jako? sobie radzi?am, a teraz ju? nie potrafi?”. Cóz, póty dzban wod? nosi.....
Je?li rozumiesz ju?, ?e podstaw? pogorszenia zdolno?ci mi??ni do skutecznego zwierania cewki moczowej jest cz??ciowe odnerwienie, to staje si? jasne, ?e napinaj?c ?wiadomie mi??nie dna miednicy (nawet, je?li robisz to poprawnie) napinasz tylko i wy??cznie unerwione jednostki ruchowe. Na pozosta?e, odnerwione nie masz praktycznie wp?ywu. To dlatego, niezb?dna jest elektrostymulacja mi??ni dna miednicy oraz stymulacja funkcjonalna, która jako jedyna metoda lecznicza, pozwala na uruchomienie procesów odbudowy unerwienia (remielinizacji) i powtórnej innerwacji mi??ni (regeneracji nerwów). Nie jest tu najwa?niejszy czas, jaki up?yn?? od wyst?pienia pierwszych objawów zaburze? trzymania moczu, ale o wiele wa?niejsze s?:
•    prawid?owy dobór parametrów zabiegów elektrostymulacji
•    prawid?owe jej wykonywanie w sposób ?wiadomy
•    konsekwencja w wykonywaniu zabiegów ( ?rednio – 4- 5 razy w tygodniu po ok. 20 minut)

Je?li kto? uwa?a, ?e zaburzenia trzymania moczu i opró?niania p?cherza mo?na leczy? programem  A, B lub C wy??cznie wg. instrukcji stymulatora z marketu – to ma?e ma szanse na skuteczne leczenie. Wa?ny jesto dobór parametrów stytmulacji do konkretnego typu zaburze? i aktualnej wydolno?ci mi??ni, co mo?na oceni? jedynie w badaniu EMG. Niemniej wa?ne jest prawid?owe stosowanie stymulacji i zaleconych ?wicze? oraz wsparcie dla pacjentki ze strony zespo?u terapeutycznego. Tak prowadzona terapia jest skuteczna równie? w przypadku kobiet, które podj??y j? w wieku ponad 84 lat i ju? po kilku miesi?cach odczu?y istotn? popraw? komfortu ?ycia oraz u m?odych kobiet z powa?nymi, poporodowymi uszkodzeniami mi??ni i nerwów dna miednicy, które na powrót do sprawno?ci pracowa?y przez kilkana?cie miesi?cy. Powoli wychodzi?y z depresji, odstawia?y leki psychotropowe, wk?adki urologiczne i leki. Dzi? to szcz??liwe, m?ode mamy.
 
Zestaw do stymulacji pacjentka (pacjent) kupuje na w?asno?? i zabiegi realizuje we w?asnym domu. Bez kosztów dojazdu i bez stresu. Okres rehabilitacji trwa kilka a czasem kilkana?cie miesi?cy i wszelkie dojazdy na okresowe zabiegi s? o wiele bardziej kosztowne a przy tym, ma?o skuteczne. Najlepiej skorzysta? przedtem z diagnostyki czynno?ci mi??ni i fachowego instrukta?u, po wykonaniu zleconych przez lekarza bada? diagnostycznych. Je?li kto? twierdzi, ?e do wyleczenia nietrzymania moczu potrzeba 10 zabiegów lub 2 miesi?ce, to znaczy, ?e nie uwzgl?dnia wagi procesów fizjologicznych takich jak rewaskularyzacja, reinnerwacja, uruchomienie procesów budowy tkanki mi??niowej, niezb?dnych do zgodnego z fizjologi? stwarzania warunków do skutecznej odbudowy mechanizmów kontroli trzymania moczu. Tu nie ma drogi na skróty z u?yciem magneto- czy laseroterapii. Nie ma cudownych pigu?ek, materaców, lamp, zió? czy kamieni wzmacniaj?cych mi??nie i procesy sterowania przez uk?ad nerwowy. To jest wy??cznie pomoc dora?na – nie leczenie daj?ce trwa?e efekty. Wzmocnienie zdrowych mi??ni, bez uszkodze? unerwienia i bez istotnych zaników, ?wiczeniami na si?owni, wymaga wielotygodniowych, regularnych ?wicze? z obci??eniem dostosowanym do aktualnej wydolno?ci. O wiele d?u?ej trzeba stymulowa? i ?wiczy? mi??nie bardzo os?abione i w znacznym stopniu odnerwione, a parametry zabiegów kontrolowa? i zmienia? stosownie do tempa reinnerwacji i poprawy wydolno?ci wysi?kowej tak, jak czyni to trener na si?owni. Dlatego tak wa?ne s? klejne badania kontrolne. Stosuj?c niew?a?ciwe parametry stymulacji, mo?na w krótkim czasie doprowadzi? do niefizjologicznego wzrostu napi?cia mi??ni, które osoba nie?wiadoma, potraktuje jako ich wzmocnienie. Skutek przej?ciowy – lepsza kontrola trzymania moczu, czasami z utrudnieniem w odp?ywie moczu (ale z tym przecie? wiele kobiet radzi sobie anga?uj?c popieranie brzuchem – do czasu). Skutek odleg?y ?le prowadzonej terapii – powrót dolegliwo?ci w okresie maksimum kilku miesi?cy i utrata zaufania do metody, bo przecie? nie pomog?a..…

Jaki rodzaj sprz?tu stosowa??   Istnieje na rynku wiele stymulatorów do terapii nietrzymania moczu z gotowymi programami terapii: na wysi?kowe nietrzymanie, na parcia i na mieszany typ NM. Osobom z niewielkim stopniem zaburze?, szczególnie m?odym kobietom po porodzie, bez powa?nych uszkodze? unerwienia mog? by? pomocne. Zawsze jednak istnieje ryzyko podwójnego wydania pieni?dzy, je?li najta?szy elektrostymulator oka?e si? niew?a?ciwy i zastosowany bez uprzedniej diagnostyki. Dla pacjentów, którzy od d?u?szego czasu lecz? si? nieskutecznie, niezb?dne jest wykonanie przed rozpocz?ciem terapii - elektromiografii dna miednicy. Jedynego badania, które w sposób obiektywny pozwala uzyska? informacje o: stopniu odnerwienia mi??ni, ich czynno?ci spoczynkowej i wysi?kowej, uszkodzeniach uk?adu nerwowego (w tym o wp?ywie kr?gos?upa na czynno?? dna miednicy), zdolno?ci do wykonywania samodzielnych ?wicze? i ich poprawno?ci, zdolno?ci mi??ni do powysi?kowej regeneracji i ich odporno?ci na zm?czenie. S? to niezmiernie istotne dane, poniewa? to w?a?nie czynno?? mi??ni i ich unerwienie, decyduje o sprawno?ci mechanizmów zwieraczowych. Badanie ginekologiczne nie pozwala na uzyskanie tych danych.

Aktualnie, jedynie nieliczne gabinety w Polsce oferuj? takie badanie. Na szcz??cie, wzrasta zainteresowanie urologów oraz ginekologów oraz fizjoterapeutów rehabilitacj? osób z nietrzymaniem moczu i zaburzeniami opró?niania p?cherza moczowego i poradni rehabilitacji urologicznej b?dzie znacznie wi?cej. Otwieraj? je osoby ko?cz?ce nasze kursy. W przypadku wielu pacjentów, trzeba w oparciu o wyniki badania, zaprogramowa? indywidualne parametry stymulacji, aby proces rehabilitacji przebiega? w zgodzie z fizjologi? oraz zasadami medycyny, opartej na dowodach naukowych. Kobiety, u których stopie? odnerwienia mi??ni jest niewielki i potrafi? prawid?owo napina? mi??nie dna miednicy, mog? korzysta? ze sto?ków dopochwowych Aquaflex lub aparatów do biofeedback’u z ci?nieniowym aplikatorem dopochwowym (tzw. perineometrem), czyli takim, jaki skonstruowa? i skutecznie wykorzysta? w terapii wielu kobiet z nietrzymaniem moczu, ameryka?ski lekarz dr Arnold Kegel. To od jego nazwiska powsta?o poj?cie „?wicze? Kegel’a”, lub potoczne (i niezgodne z nazw? anatomiczn?) okre?lenie „mi??ni Kegel’a”. Najnowsze konstrukcje aparatów do terapii mi??ni dna miednicy ??cz? w sobie urz?dzenie do elektrostymulacji z urz?dzeniem do EMG - biofedbacku z du?ym, kolorowym ekranem, na którym czynno?? mi??ni dna miednicy wizualizowana jest w formie ró?norodnych gier. Czyni to proces rehabilitacji bardziej interesuj?cym i efektywnym, dzi?ki wzrostowi zaanga?owania w realizacj? zada?.

Wszystkim pacjentom, którzy podj?li lub zamierzaj? podj?? trud rehabilitacji, gratuluj? s?usznej decyzji oraz zach?cam do wytrwa?o?ci. Rehabilitacja jest koniecznym uzupe?nieniem leczenia prawie wszystkich typów zaburze? trzymania moczu, oraz innych dolegliwo?ci dna miednicy takich jak: bóle, cz?ste stany zapalne dolnych dróg moczowych, zaburzenia odczu? seksualnych i in. Je?eli rehabilitacja oparta jest o wyniki obiektywnego badania EMG i „skrojona na miar?” potrzeb i mo?liwo?ci pacjenta – zawsze przynosi popraw? jako?ci ?ycia w bardzo wielu jego wymiarach. Trzeba si? zaanga?owa?, ale wy?sza jako?? ?ycia jest tego warta. Tysi?ce naszych pacjentów ju? si? o tym przekona?o.

PDF
Drukuj
Email

Powiązane artykuły

PowiÄ…zane produkty

Kegel Plus Professional.1

PowiÄ…zane multimedia

Kliknij przycisk "YouTube" aby obejrze? na wi?kszym ekranie.