AUTOR: admin

PUBLIKACJA: 11 września 2014

wró? do spisu

23

Przyczyny i sposoby leczenia

Generalnie: takie zaburzenia s? uleczalne ! Nie musisz cierpie?, ogranicza? aktywno?ci, unika? kontaktów z lud?mi, wydawa? w niesko?czono?? pieni?dzy na wk?adki lub leki.
 

Nietrzymanie stolca i gazów, przewlek?e zaparcia – przyczyny, diagnostyka, leczenie z punktu widzenia specjalisty rehabilitacji pacjentów z zaburzeniami trzymania moczu i/lub stolca.  Autor: Jan Namys?, Gabinet Rehabilitacji Neurologicznej i terapii zaburze? trzymania moczu i stolca, INNOMED w Poznaniu.   
© Prawa autorskie zastrze?one. Kopiowanie w jakiejkolwiek formie bez zgody autora zabronione.

Opublikowano z okazji  X Jubileuszowego Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii w Serocku w dniach 11 -13.09.2014

zorganizowanego przez Prezesa PKK, prof. dr hab. n.med. Marka Szczepkowskiego, w którym mia?em zaszczyt uczestniczy?

http://www.pkk.org.pl/images/koloproktologia-komunikat-04_2014-lekarze.pdf

Spis tre?ci:

Wprowadzenie
1. Rodzaje zaburze? trzymania stolca
2. Przyczyny wyst?powania zaburze?
3. Mechanizmy trzymania stolca
5. Diagnostyka w przypadku nietrzymania stolca i trudno?ci z opró?nianiem jelit
6. Metody leczenia

Skrót
Zaburzenia czynno?ci zwieraczy odbytuy mog? wyst?pi? z wielu przyczyn, dlatego niezb?dna jest konsultacja z lekarzem specjalist? (proktologiem). Bez wzgl?du na przyczyn? dolegliwo?ci i przyj?t? metod? leczenia (farmakoterapia, leczenie operacyjne), niewydolno?? czynno?ciowa zwieraczy wymaga post?powania rehabilitacyjnego w celu odbudowy prawid?owych reakcji odruchowych, poprawy przewodnictwa w nerwach steruj?cych czynno?ci? dna miednicy, wzmocnienia mi??ni i poprawy koordynacji pomi?dzy perystaltyk? jelita i w?a?ciw? reakcj? zwieraczy (odruch defekacji). Generalnie – wi?kszo?? dolegliwo?ci zwi?zanych z trzymaniem stolca lub wypró?nianiem jest uleczalna. Je?li interesuje Ci?, dlaczego rehabilitacja musi stanowi? element skutecznego leczenia – czytaj dalej.

Wolisz uzyska? informacj? na drodze rozmowy telefonicznej? Zadzwo? do Nas i dowiedz si? na temat sprz?tu i terapii -> 61 64 64 075 , lub nie czekaj i umów si? na wizyt? z jednym z Naszych specjalistów: 

JanN

Jan Namys?

Konsultacje w sprawie bada? EMG i terapii niedow?adów, nietrzymania moczu i stolca, spastyczno?ci, bólu. Specjalista z zakresu stymulacji funkcjonalnej i terapii biofeedback.

+48 601 519 667

Adres poczty elektronicznej jest chroniony przed robotami spamującymi. W przeglądarce musi być włączona obsługa JavaScript, żeby go zobaczyć.

Poznaj Nas

DrKGN

dr Krystyna Garstka-Namys?

Konsultacje w sprawie bada? EMG i terapii niedow?adów, nietrzymania moczu i stolca, spastyczno?ci, bólu. Specjalista z zakresu stymulacji funkcjonalnej i terapii biofeedback.

+48 602 762 674

Adres poczty elektronicznej jest chroniony przed robotami spamującymi. W przeglądarce musi być włączona obsługa JavaScript, żeby go zobaczyć.

Poznaj Nas

Wprowadzenie

O nietrzymaniu stolca napisano ju? wiele, rozpatruj?c problem z ró?nych punktów widzenia. Inaczej pisz? o nim lekarze – zajmuj?cy si? chirurgi?, inaczej producenci farmaceutyków i wk?adek higienicznych. Ka?da z tych metod ma swoje miejsce w leczeniu zaburze? trzymania stolca lub gazów, ale ?adna z nich, nie doprowadzi do wyleczenia, je?eli nie b?dzie poparta kilkumiesi?cznym post?powaniem rehabilitacyjnym. To stwierdzenie opieram na kilkunastoletnim do?wiadczeniu w diagnostyce czynno?ciowej zwieraczy odbytu i efektów fizjoterapii pacjentów cierpi?cych na te przykre dolegliwo?ci. Problematyk? diagnozowania i terapii zaburze? trzymania moczu lub stolca zajmuj? si? od wielu lat praktycznie, w Gabinecie Rehabilitacji Neurologicznej INNOMED, w Poznaniu. Tysi?ce pacjentów z ró?nymi zaburzeniami czynno?ci mi??ni, w tym wielu z dysfunkcj? zwieraczy odbytu, skorzysta?o z naszych metod diagnozowania i rehabilitacji, odzyskuj?c zdrowie. U wielu pacjentów stwierdzamy siln? korelacj? dolegliwo?ci ze zmianami zwyrodnieniowymi kr?gos?upa. Mog? one stanowi? jedn? z przyczyn (cz?sto stanowi?) pojawienia si? problemów z nietrzymaniem, ale równie? mog? utrudnia? procesy regeneracyjne w sytuacji, kiedy przyczyny by?y inne (poporodowe, pooperacyjne, po na?wietlaniach, zwi?zane z chorob? Crohna i in.) Podchodzimy do problemu holistycznie, uwzgl?dniamy w terapii zarówno mi??nie dna miednicy jak i kr?gos?up, a przede wszystkim indywidualne potrzeby i mo?liwo?ci pacjenta, uzyskuj?c doskona?e efekty leczenia ku zadowoleniu chorych oraz wspó?pracuj?cych lekarzy proktologów.

Ró?ne punkty widzenia powoduj?, ?e wokó? problemów z czynno?ci? zwieraczy oraz sposobów leczenia, istnieje wiele niedomówie? i nieporozumie?, których wyja?nienie, le?y w interesie chorych. Poni?szy tekst kieruj? przede wszystkim do osób, zainteresowanych w?asnym zdrowiem i profilaktyk? chorób, której koszty s? zawsze znacznie ni?sze ni? pó?niejsze leczenie. Nie tylko w wymiarze finansowym, ale równie? spo?ecznym, psychicznym, rodzinnym, bo bezdyskusyjnie, zaburzenia trzymania stolca ( inkontynencja) oddzia?uj? na wiele wymiarów ?ycia i jego globaln? jako??. Lekarzy i fizjoterapeutów, zainteresowanych rehabilitacj? pacjentów z takimi dolegliwo?ciami, zapraszam do Poznania na 2- dniowe kursy diagnostyki i niefarmakologicznej terapii zaburze?. Zawarte w tek?cie informacje, nie upowa?niaj? do podejmowania leczenia si? na w?asn? r?k? i nie mog? zast?pi? porady lekarskiej, poniewa? zaburzenia czynno?ci mi??ni dna miednicy, w tym zwieraczy odbytu bywaj? objawem towarzysz?cym wielu ró?nym chorobom. Diagnostyk? i nadzorowanie terapii nale?y zostawi? specjalistom, ale podstawowa wiedza o tym:
•    co dzieje si? z moim cia?em i dlaczego?
•    jakie powinnam/powinienem wykona? badania?
•    jak mog? pomóc sobie samodzielnie?
•    co warto a czego nie warto robi??

umo?liwia pacjentom zrozumienie w?asnej sytuacji i przyspiesza podj?cie leczenia a specjali?cie proktologowi, oszcz?dza wiele czasu na odpowiadanie na pytania. Mam nadziej?,    ?e zapoznanie si? z tym artyku?em, zmobilizuje wiele osób do podj?cia leczenia i powrotu do pe?nej aktywno?ci zawodowej i spo?ecznej, bo generalnie, przesz?o 90% pacjentów mo?e odzyska? pe?n? lub satysfakcjonuj?c? popraw? czynno?ci zwieraczy, je?eli podejm? (i b?d? realizowa?) prawid?owe leczenie. Prawid?owe, czyli poprzedzone odpowiedni? diagnostyk?, opanowaniem umiej?tno?ci napinania w?a?ciwych partii mi??ni, obejmuj?ce problem ca?o?ciowo. Nie ma tu ogranicze? wiekowych. Równie? osoby po 80-tym roku ?ycia, mog? w ci?gu kilku miesi?cy uwolni? si? od wk?adek i obaw o brudzenie bielizny. Odzyska? rado?? ?ycia. Potrzebne jest tylko aktywne dzia?anie i realizowanie terapii.

1. Rodzaje zaburze? trzymania stolca
    
1.1. Wysi?kowe nietrzymanie stolca lub gazów-  spotykane najcz??ciej, zaczynaj?ce si? od brudzenia bielizny lub bezwiednego oddawania gazów w czasie wysi?ku (schylania si?, biegania, podskoków, kaszlu, wchodzenia po schodach, d?wigania). Ju? pierwsze ?lady, które pojawiaj? si? na bieli?nie, powinny stanowi? ostrze?enie o konieczno?ci podj?cia leczenia chyba, ?e by?o to zdarzenie incydentalne, w czasie np. przezi?bienia lub silnego stresu. Zdrowy organizm posiada zdolno?? utrzymania stolca i gazów nawet przy znacznym wzro?cie ci?nienia ?ródbrzusznego. Pojawiaj?ce si? cho?by raz w miesi?cu incydenty brudzenia bielizny ?wiadcz? o tym, ?e korzystamy ju? z rezerwy mi??ni odpowiedzialnych za szczelno?? mechanizmów zwieraczowych. Inne mechanizmy anatomiczno-funkcjonalne odpowiadaj? za utrzymanie stolca a inne za utrzymanie gazów, dlatego terapia powinna by? dostosowana do sytuacji u danej osoby i nadzorowana przez specjalist?, aby wysi?ek pacjenta nie poszed? na marne. Wiele osób ?wiczy mi??nie miednicy samodzielnie i robi? to niestety ?le, nabieraj?c z czasem przekonania, ?e rehabilitacja jest nieskuteczna. To b??d, bo rehabilitacja jest nie tylko nieodzownym ale i najskuteczniejszym elementem ca?ego procesu leczenia, je?li realizowana jest poprawnie. Zanim podejmiesz decyzj? o sposobie leczenia, zapoznaj si? z metodami diagnostyki i terapii omówionymi w dalszej cz??ci artyku?u.

1.2. Zespó? jelita dra?liwego  – czyli odczuwanie nag?ej potrzeby wypró?nienia, po??czone najcz??ciej z biegunk?.  Mog? to by? objawy stanu zapalnego jelit, reakcje uczuleniowe, przyczyny neurologiczne, zaburzenia metaboliczne, skutki z?ej diety, dzia?anie niektórych leków i mog? by? pierwszym symptomem wielu ró?nych chorób, dlatego bezwzgl?dnie nale?y uda? si? do lekarza specjalisty i wykona? zlecone badania. W naszych badaniach EMG z wykorzystaniem elektrody rektalnej, stwierdzamy u wielu pacjentów z zespo?em jelita dra?liwego, zaburzenia czynno?ciowe mi??ni dna miednicy, które mog? stanowi? zarówno pierwotn? jak i wtórn? przyczyn? dolegliwo?ci (przewlek?e stany zapalne zaburzaj? czynno?? nerwów steruj?cych prac? mi??ni).  Wyleczenie stanu zapalnego nie oznacza równoczesnego powrotu uszkodzonych struktur nerwowych do pe?nej sprawno?ci, dlatego tak wa?na jest w wielu przypadkach rehabilitacja i zabiegi stymulacji funkcjonalnej. Jedynie one s? w stanie zregenerowa? mielin? nerwow?, doprowadzi? do reinnerwacji odnerwionych mi??ni, odbudowa? o?rodkowe procesy regulacji napi?cia mi??ni.

1.3. Przewlek?e zaparcia – trudno?ci z wypró?nianiem si?.Je?eli wypró?nienia odbywaj? si? rzadziej ni? co 2 dni (najlepiej by?oby codziennie) to nale?y skonsultowa? z lekarzem mo?liwe przyczyny. Mog? by? b?ahe jak np. niew?a?ciwa dieta lub powa?ne – wady w budowie lub zmiany chorobowe w anatomii jelit. Je?eli lekarz wykluczy zagro?enia dla zdrowia, nale?y rozwa?y? diagnostyk? czynno?ciow? mi??ni z wykorzystaniem elektromiografii dna miednicy z przyczyn wymienionych poni?ej. O ile manometria odbytu pozwala okre?li? warto?? ci?nie? w kanale odbytu i odchylenia od warto?ci uznawanych za prawid?owe, o tyle nie dostarcza wiedzy o czynno?ci uk?adu nerwowego i warto?ciach napi?? mi??ni dna miednicy. Cz?sto spotykane przyczyny zapar? na pod?o?u neurologicznym obejmuj?:

•    zaburzenia czucia w obr?bie kiszki stolcowej i naturalnego odruchu defekacji
•    wzmo?one napi?cie zwieraczy utrudniaj?ce ich relaksacj?
•    zwiotczenie mi??ni dna miednicy, wypadanie ?luzówki odbytu lub wypadanie odbytu,
•    zaburzenia koordynacji mi??ni aktywnych w fazie defekacji – g?ównie mi??nia ?onowo-odbytniczego, d?wigaczy i zwieraczy odbytu.
 
1.4. Mieszany typ zaburze? obejmuj?cy ró?ne symptomy opisane powy?ej

2. Przyczyny wyst?powania zaburze? trzymania stolca lub gazów

W badaniach naukowych, w?ród najcz??ciej spotykanych przyczyn zaburze? trzymania stolca wymienia si? z regu?y d?wiganie, zmiany funkcjonowania organizmu spowodowane procesami starzenia si? (zaburzenia hormonalne, pogorszone ukrwienie, degeneracja tkanki ??cznej i struktur nerwowych), przewlekle zaparcia, silny kaszel a u kobiet, dodatkowo ci??? i porody. Zaburzenia trzymania stolca dotycz? nie tylko osób dojrza?ych, ale równie? m?odych kobiet i m??czyzn z chorobami kr?gos?upa, chorobami narz?dów miednicy oraz liczn?, bo wielotysi?czn? grup? dzieci i m?odzie?y. Osobn? grup? stanowi? dzieci z wrodzon? wad? zaro?ni?tego odbytu, dla których rehabilitacja  (podejmowana jak najszybciej po zako?czeniu procesów gojenia po operacji odtworzeniowej) jest szans? na ?ycie bez kalectwa. W oparciu o nasze dane zebrane w grupie kilkuset osób, uszeregowa?em cz?stotliwo?? wyst?powania przyczyn nietrzymania nast?puj?co:

•  brak ruchu, d?ugotrwa?e siedzenie lub stanie powoduj?ce przeci??enie dna miednicy i zwyrodnienia kr?gos?upa skutkuj?ce zaburzeniami w unerwieniu dna miednicy                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          •   ograniczanie spo?ycia p?ynów prowadz?ce do zag?szczania mas ka?owych i zapar? oraz dieta uboga w b?onnik i produkty probiotyczne zawieraj?ce flor? bakteryjn? u?atwiaj?c? trawienie i perystaltyk?. Spo?ywanie ci??kostrawnych pokarmów, du?ej ilo?ci mi?sa, wyrobów m?cznych i s?odyczy, produktów konserwowanych chemicznie
•    nieprawid?owa pozycja w czasie oddawania stolca – tzn. pozycja uniemo?liwiaj?ca ca?kowit? relaksacj? mi??ni dna miednicy. Przy sk?onno?ci do zapar? trzeba zadba? o jak najlepsz? relaksacj? mi??ni, nie spieszy? si?, nie popiera? brzuchem, oprze? stopy na sto?ku, aby u?atwi? wypró?nienie (najbardziej fizjologiczna pozycja u?atwiaj?ca wypró?nienie to ta, z której korzystamy np. w lesie). Popieranie brzuchem skutkuje w d?u?szym okresie dyskoordynacj? zwieraczy i ruchów perystaltycznych jelita grubego, os?abieniem odruchu defekacji i utrwaleniem si? nowego mechanizmu czynno?ciowego w o?rodkach nerwowych steruj?cych procesem oddawania stolca. Tworzy si? nowy, z?y nawyk.  Z czasem, traktuje si? ten sposób jako ca?kowicie normalny, nie u?wiadamiaj?c sobie jego szkodliwo?ci, skoro trwa to "od zawsze".
•    przetrzymywanie stolca – praktycznie, ka?demu zdarza si? by? zmuszonym do przetrzymania z powodu braku toalety w pobli?u lub z powodu nat?oku obowi?zków. Posiadanie takiej mo?liwo?ci mo?e ?wiadczy? o sprawnym mechanizmie zwieraczowym. Jednak, kiedy regularne lekcewa?enie sygna?ów organizmu staje si? nawykiem, to dochodzi do os?abienia szlaków nerwowych informuj?cych nas o potrzebie wypró?nienia i nadmiernego rozci?gania si? kiszki stolcowej, zag?szczenia mas ka?owych w wyniku wch?aniania wody w jelicie grubym i zapar?. W?tpliwo?ci pacjenta w tym zakresie mo?e rozstrzygn?? lekarz proktolog i warto si? do niego uda? chocia?by po to, aby te w?pliwo?ci rozwia?. Wizyta u specjalisty jest skuteczniejsza ni? zamartwianie si? i bezpieczniejsza ni? lekcewa?enie problemu. Utrudnienie pasa?u w jelitach mo?e mie? równie? inne przyczyny dlatego nie nale?y lekcewa?y? d?ugotrwa?ych zapar?.

Wady rozwojowe w budowie anatomicznej jelit oraz ich unerwienia. Je?eli s? to wady znacznego stopnia, rozpoznawane s? ju? przez chirurgów dzieci?cych, po wykonaniu specjalistycznych bada? i leczone stosownie do rozpoznania. Natomiast niewielkiego stopnia wady wrodzone u dzieci s? trudno wykrywalne i mog? si? objawia? w postaci: sk?onno?ci do zapar?, niech?ci do wypró?niania si? (bywa bolesne), zaburze? czucia w kanale odbytu. Szczególn? trudno?? w diagnozowaniu i leczeniu zaburze?, sprawiaj? wady rozwoju cewy nerwowej, niedaj?ce pe?nego obrazu przepukliny oponowo-rdzeniowej czy niewielkiego stopnia dysplazja ko?ci krzy?owej. Nierzadko wady te wykrywamy w badaniach EMG dopiero u kilkunastoletnich dzieci i m?odych kobiet, leczonych uprzednio wy??cznie farmakologicznie. Wniosek: warto badania obrazowe i manometryczne uzupe?ni? i doagnostyk? czynno?ciow? oparta o nieinwazyjne EMG z elektrod? rektaln?.

Istotne uszkodzenia nerwów dna miednicy w wyniku: urazów lub chorób kr?gos?upa, urazów miednicy i krocza, operacji usuni?cia macicy (histerektomii) lub innych operacji w dole brzucha, radioterapii w obr?bie dna miednicy. Takie uszkodzenia powoduj? odczuwalne od razu lub ujawniaj?ce si? w ci?gu kilku tygodni problemy z utrzymaniem lub oddawaniem stolca. To, ?e czasem zdarza si? samoistne ust?pienie objawów lub zmniejszenie ich nasilenia na okres nawet kilku lat, nie oznacza wyleczenia, lecz raczej uruchomienie rezerw organizmu. Jednak d?ugotrwa?e funkcjonowanie „na rezerwie”, skutkuje dalszym pogorszeniem wydolno?ci struktur mi??niowo-wi?zad?owych dna miednicy, pogarszaniem si? ukrwienia i w efekcie, mo?e prowadzi? do takich powik?a? jak np.:
•    pogorszenie si? jako?ci ?luzówki odbytu (?wi?d, pieczenie) lub wypadanie ?luzówki
•    gorsza funkcja wydzielnicza gruczo?ów oko?oodbytowych
•    spadek odporno?ci na infekcje, nawracaj?ce nieinfekcyjne stany zapalne
•    sk?onno?ci do hemoroidów
•    przetoki
•    obni?anie si? narz?dów
•    zaburzenia czucia w odbytnicy
•    bóle dna miednicy
•    problemy z utrzymaniem gazów, stolca, zaparcia i in.

  1. Inne przyczyny zaburze? trzymania stolca
  2. mog? mie? pod?o?e metaboliczne, neurologiczne, hormonalne, by? powi?zane z chorob? uk?adow? (zmiany neurodegeneracyjne w wyniku chorób ogólnouk?adowych jak cukrzyca czy SM lub jako powik?anie infekcji wirusowych uk?adu nerwowego), bo jak wspomnia?em na wst?pie, zaburzenia mog? by?  objawem wielu ró?nych chorób. Warto wi?c poszuka? specjalisty proktologa z dobr? opini? pacjentów, aby wykluczy? obawy i podj?? bezzw?ocznie leczenie. Z ca?ym szacunkiem, lekarz rodzinny nie mo?e si? zna? na wszystkim. Szybko podj?te leczenie jest zawsze najskuteczniejsze i najta?sze, a jest to istotne, poniewa? NFZ refunduje jedynie zabiegi operacyjne. Zarówno farmakoterapia jak i post?powanie rehabilitacyjne nie s? refundowane. Dyskomfortu zwi?zanego z brudzeniem bielizny lub nietrzymaniem gazów nie da si? przeliczy? na pieni?dze, natomiast koszty post?powania rehabilitacyjnego s? wielokrotnie ni?sze ni? brak leczenia i stosowanie wk?adek lub pieluchomajtek, które przecie? nic nie lecz?.
  3.  

Dlaczego tak wa?na jest rehabilitacja osób z zaburzeniami trzymania stolca?
Lektura poni?szych akapitów mo?e wiele wyja?ni?.

3. Mechanizmy trzymania stolca
Potocznie uwa?a si?, ?e za trzymanie stolca odpowiedzialny jest zwieracz odbytu i aby go wzmocni? trzeba ?wiczy? zaciskanie po?ladków.  Nic bardziej b??dnego. Specjali?ci wyró?niaj? kilka mechanizmów, których uszkodzenie lub dysfunkcja mo?e prowadzi? do objawów zaburze? trzymania gazów i stolca a zaciskanie po?ladków mo?e je uj?drni?, ale z kontrolowaniem zwieraczy nie ma nic wspólnego.

Mechanizmy i czynniki istotne dla prawid?owej czynno?ci trzymania i oddawania stolca:

•    prawid?owe stosunki anatomiczne (po?o?enie mi??ni w stosunku do guzów kulszowych, brak obni?enia narz?dów), prawid?owy k?t odbytowo-odbytniczy (k?t Parksa) którego ramiona tworz? odbyt i odbytnica
•    czynno?? mi??ni g?adkich, z których zbudowane s? jelita, odbytnica, zwieracz wewn?trzny odbytu oraz jako?? nab?onka wy?cielaj?cego kana? odbytu
•  czynno?? mi??ni poprzecznie pr??kowanych dna miednicy, szczególnie mi??nia ?onowo-odbytniczego, d?wigaczy odbytu i zwieraczy: podskórnego i wewn?trznego,
integralno?? i jako?? wi?zade?, przyczepów mi??ni, powi?zi
• prawid?owe ukrwienie tkanek i jako?? pod?luzówkowych splotów naczyniowych
•    sprawno?? nerwów obwodowych ( czuciowych i ruchowych) oraz o?rodkowych mechanizmów sterowania czynno?ci? mi??ni dna miednicy (o?rodki nerwowe w mózgu i rdzeniu)

Je?eli mechanizmy wi?zad?owe uszkodzone s? w znacznym stopniu i dochodzi do wypadania odbytu, konieczna mo?e by? ingerencja chirurgiczna. Jest to potrzebne, aby czynno?? mi??ni dna miednicy pozwala?a na prawid?owy przebieg odruchowej reakcji ca?ego ?a?cucha mi??niowego. Wzrost ci?nienia ?ródbrzusznego wskutek kaszlu, wysi?ku, parcia, uruchamia po?o?on? w tylnej cz??ci miednicy, z?o?on? z mi??ni guzicznych p?yt? mi??niow? d?wigacza, która wyhamowuje dzia?anie wzrostu ci?nienia w jamie brzucha na ?ciany odbytnicy.  Jednocze?nie, inne grupy mi??ni i zespolone z nimi powi?zie, wywieraj? dzia?anie przemieszczaj?ce odbytnic? w kierunku spojenia ?onowego. Je?li wi?zad?a i mi??nie s? sprawne, dochodzi do zagi?cia odbytnicy, co uniemo?liwia napór mas ka?owych na zwieracze odbytu. I w?a?nie ta reakcja, a nie sama czynno?? zwieraczy, stanowi g?ówny mechanizm trzymania stolca. Nie trzymamy stolca lub gazów dzi?ki zaciskaniu zwieraczy, bo ich aktywno?? skurczowa w spoczynku jest u osób zdrowych minimalna (poni?ej 1 mikrovolta) i ro?nie jedynie chwilowo, kiedy wzrasta ci?nienie w jamie brzusznej, ilo?? gazów w jelicie grubym lub kiedy odczuwamy silne parcie na stolec. Przy niewydolnych mechanizmach podporowych (mi??nie d?wigacze) oraz przy zaburzeniach czynno?ci mi??nia ?onowo-odbytniczego, ju? niewielki wzrost ci?nienia ?ródbrzusznego wymusza aktywno?? zwieraczy. Ich wzmo?ona niefizjologicznie aktywno?? prowadzi do wyczerpania zapasów energetycznych i z up?ywem czasu do os?abienia mechanizmów zwieraczowych.

  Mówimy, ?e mamy ?wiadom? kontrol? nad czynno?ci? mi??ni dna miednicy. To prawda – o ile uk?ad nerwowo-mi??niowy jest sprawny. Prawd? jest równie?, ?e z tej ?wiadomej kontroli korzystamy jedynie kilka razy w ci?gu doby, w toalecie, a pozosta?e reakcje omówionego wy?ej ?a?cucha mi??niowego realizowane s? w sposób ca?kowicie autonomiczny przy ka?dym kaszlni?ciu, schyleniu si?, podskoku itp. bo przecie?  nikt nie zaprz?ta sobie wtedy g?owy ?wiadomym napinaniem zwieraczy. Do czasu, poniewa? ró?nego stopnia odnerwienie mi??ni, prowadzi do dyskoordynacji ich czynno?ci, uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych, opó?nienia reakcji na bodziec, wzrostu m?czliwo?ci w wyniku pogorszenia ukrwienia i zmiany proporcji w?ókien odpornych na zm?czenie na w?ókna szybkokurcz?ce si? i szybko ulegaj?ce wyczerpaniu. Warto w tym miejscu sobie u?wiadomi?, ?e zabieg operacyjnego odtworzenia mechanizmu wi?zad?owego lub plastyka krocza nie oznacza ca?kowitego wyleczenia. Jest tylko istotnym jego elementem. Mi??nie mo?na wzmocni? jedynie drog? ?wicze?. Nie ma na to operacji ani tabletki. Operacja nie jest równowa?na ze wzmocnieniem mi??ni, których degradacja, bez wdro?enia rehabilitacji b?dzie nadal post?powa?a a kolejne reoperacje b?d? coraz mniej skuteczne, pozostawiaj?c dodatkowo zbliznowacenia.

Ogromne znaczenie dla trzymania stolca ma równie? prawid?owe ukrwienie. Czynniki ryzyka to g?ównie mia?d?yca naczy? krwiono?nych, palenie tytoniu, zaburzenia czynno?ci serca, choroby kr?gos?upa. Na szcz??cie, rehabilitacja pozwala odbudowa? zanikaj?ce sploty naczyniowe i doprowadzi? do reinnerwacji mi??ni. Generalnie, problemy z utrzymaniem stolca czy gazów, rzadko kiedy zale?? tylko od jednego czynnika i najcz??ciej obserwujemy splot kilku z nich. Poza tym, zaistnienie jednego, powoduje z regu?y pojawienie si? kolejnych. Np. spowodowane ci???, porodem czy operacj? ginekologiczn? uszkodzenia unerwienia, prowadz? do zmniejszenia ilo?ci zdolnych do skurczu w?ókien mi??niowych, przeci??ania pozosta?ych w?ókien a tym samym ich wtórnych uszkodze?. O ile odpowiednio wcze?nie nie zostanie podj?ta rehabilitacja, dochodzi do niewydolno?ci mechanizmów d?wigaczowych i zwieraczowych, zaburze? ukrwienia i metabolicznych.
         Przed?u?aj?ca si? II faza porodu, makrosomia p?odu, poród wspomagany kleszczami lub vacuum a szczególnie poród w znieczuleniu, kiedy to wy??czone s? naturalne mechanizmy reguluj?ce napi?cie tkanek z powodu zniesionego czucia, mog? powodowa? uszkodzenia wi?zad?owe oraz urazy unerwienia mi??ni dna miednicy, stwierdzane w badaniach EMG u ponad 80% rodz?cych kobiet [Meyer S, Hohlfeld P, Achtari C, De Grandi P., Pelvic floor education after vaginal delivery., Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 1):673–677]. Ci sami autorzy po przeprowadzeniu wieloletnich obserwacji w grupie kilkuset kobiet stwierdzaj? cyt: „Podj?ta w 2 m-ce po porodzie rehabilitacja wzmacniaj?ca mi??nie dna miednicy i regeneruj?ca unerwienie, ogranicza 10 - krotnie  prawdopodobie?stwo wyst?pienia inkontynencji w przysz?o?ci”.

Czynno?? uk?adu nerwowego a przede wszystkim jego integralno?? (brak uszkodze? nerwów obwodowych) ma dla funkcji trzymania stolca i jako?ci odpowiedzialnych za to struktur, znaczenie podstawowe. Na nic si? zdadz? mi??niowe mechanizmy zwieraczowe, je?li mózg i podleg?e mu o?rodki utrac? mo?liwo?? sterowania nimi w sposób prawid?owy, wskutek uszkodzenia nerwów obwodowych.  Pojawi si? niekontrolowane brudzenie bielizny i nietrzymanie gazów lub pora?enie spastyczne zwieraczy i trudno?ci z wypró?nieniem si?, dyskoordynacja czynno?ci perystaltycznej jelit i zwieraczy, inne zaburzenia odruchu defekacji i wynikaj?ce z nich powik?ania. Odnerwienie mo?e dotyczy? nie tylko tkanki mi??niowej, ale równie? zako?cze? czuciowych w ?cianach kana?u odbytu lub naczy? krwiono?nych (unerwienie naczynioruchowe steruj?ce zw??aniem i rozszerzaniem si? naczy?). Skutki takiego odnerwienia opisa? w swoich badaniach wybitny bia?ostocki ginekolog, prof. Wiktor ?otocki, cyt: „Redukcja przep?ywów krwi w naczyniach dna miednicy nast?powa?a wskutek ich odnerwienia, zakrzepów i uwstecznie? komórkowych oraz biochemicznych tkanki ??cznej i struktur powi?ziowo-mi??niowych... Uwstecznienia troficzne prowadz? do wzrostu ilo?ci w?ókien II typu i deficytu w?ókien typu S” [?otocki W. „Zaburzenia statyki narz?du rodnego, wysi?kowe nietrzymanie moczu - niedowarto?ciowany problem kliniczny” - Materia?y Sympozjum PTG, Bia?ystok 1999, str17/18.]   
           W?ókna typu S inaczej w?ókna wolnokurcz?ce si?, stanowi? ponad 70% w?ókien mi??niowych w mi??niach dna miednicy. Ich prawid?owy metabolizm (oparty o przemiany tlenowe) zale?ny jest od dobrego ukrwienia, decyduj?cego o odporno?ci na zm?czenie. Niedobór w?ókien S w ca?ej strukturze mi??ni oraz z?e ukrwienie, prowadz? do braku odporno?ci mi??ni na zm?czenie. W?ókna typu II (inaczej w?ókna F lub szybkokurcz?ce si?), metabolizuj? beztlenowo w oparciu o zgromadzone zapasy glikogenu. Szybko reaguj? na polecenie skurczu, ale te? bardzo szybko wyczerpuje si? ich zdolno?? do jego utrzymania. Wiele osób, czuj?c parcie na stolec, nie jest w stanie utrzyma? go przed doj?ciem do toalety. To w?a?nie cz??ciowe odnerwienie i niedobór w?ókien typu S w strukturze mi??ni dna miednicy odpowiada najcz??ciej za to zjawisko. Aktywno?? samego zwieracza zewn?trznego, zbudowanego g?ównie (w 90%) z w?ókien szybkokurcz?cych si?, nie wystarcza do kontrolowania skurczu wype?nionej masami ka?owymi odbytnicy przez d?u?szy czas. Na czynno?? mi??ni dna miednicy i jako?? ich unerwienia decyduj?cego o trzymaniu stolca, maj? równie? ogromny wp?yw zmiany zwyrodnieniowe kr?gos?upa. O jego stan warto dba? zawsze, poniewa? jak stwierdzaj? Mattocks i wspó?autorzy cyt: ”Nieprawid?owa funkcja kr?gos?upa mo?e prowadzi? do inkontynencji i wypadania narz?dów miednicy jak równie? zwi?ksza ryzyko powstawania uszkodze? dna miednicy w czasie ci??y i porodu. [Mattocks TF. Et al. „Abnormal spinal curvature and its relationship to pelvic organ prolapse” Am.J.Obstet.Gynecol 2000;183:1381-1384]. Nawet je?li kr?gos?up nie boli, to jego zmiany zwyrodnieniowe maj? ogromny wp?yw na czynno?? dna miednicy, co stwierdzamy w badaniach EMG u bardzo wielu pacjentów.
 
Reasumuj?c, prawid?owej funkcji trzymania stolca i gazów (kontynencji) i wypró?nianiu  zgodnie z nasz? wol? s?u??:
•    prawid?owa budowa anatomiczna i brak uszkodze? ?ci?gien i mi??ni dna miednicy
•    odpowiednia jako?? mi??ni g?adkich oraz mi??ni poprzecznie pr??kowanych dna miednicy
•    prawid?owe ukrwienie i poziom hormonów
•    prawid?owe, nieuszkodzone unerwienie oraz o?rodkowa kontrola czynno?ci miednicy
•    brak istotnych zmian zwyrodnieniowych kr?gos?upa
•    prawid?owe nawyki i brak zaburze? behawioralnych
•    brak reakcji uczuleniowych

4. Fizjologia gromadzenia i oddawania stolca

W procesie trawienia, masy pokarmowe przesuwaj? si? dzi?ki ruchom perystaltycznym jelit w kierunku jelita grubego i odbytnicy, w której gromadzone s? przeznaczone do wydalenia masy ka?owe. ?ciany odbytnicy oplecione s? w?óknami mi??ni g?adkich umo?liwiaj?cych ruchy perystaltyczne, przesuwaj?ce masy ka?owe w kierunku odbytu. Gromadz?cy si? w odbytnicy ka? powoduje powolne rozci?ganie ?cian odbytnicy, nieodczuwalne przez nas do chwili, kiedy to ilo?? zgromadzonego ka?u w stosunku do rozci?gliwo?ci ?cian odbytnicy (podatno?ci na rozci?ganie) osi?gnie granic?, po przekroczeniu której, wra?liwe na rozci?ganie receptory reaguj? wysy?aniem sygna?u nerwowego do o?rodków nerwowych steruj?cych opró?nianiem jelit. Odczuwamy wtedy pierwsz? potrzeb? wypró?nienia. Jednocze?nie, odruchowo (niezale?nie od naszej woli) ro?nie stopniowo napi?cie zwieraczy. B?d?c w ustronnym miejscu, umo?liwiaj?cym jak najlepsz? relaksacj? mi??ni dna miednicy, wysy?amy ?wiadomy sygna? relaksacji do zwieraczy odbytu, który uruchamia ?a?cuch reakcji nerwowo-mi??niowych powoduj?cych zmian? k?ta odbytowo-odbytniczego, wzrost aktywno?ci perystaltycznej odbytnicy i wydalenie jej zawarto?ci. ?wiadoma relaksacja zwieraczy pe?ni praktycznie rol? "w??cznika" fizjologicznej defekacji. Reakcj? odbytnicy na ?wiadom? relaksacj? zwieraczy nazywamy odruchem defekacji. Koordynacja czynno?ci wielu mi??ni (g?adkich i poprzecznie pr??kowanych) bior?cych udzia? w tym odruchu, realizowana jest przez o?rodki nerwowe w odcinku piersiowym i krzy?owym i nadzorowana przez mózg. Defekacja fizjologiczna wymaga prawid?owej budowy anatomicznej, sprawnego uk?adu nerwowego i prawid?owych zachowa? zwi?zanych z oddawaniem stolca. Os?abienie aktywno?ci perystaltycznej odbytnicy, jej cz??ciowe odnerwienie, pogorszone czucie wype?nienia, dyskoordynacja mi??ni dna miednicy, trudno?ci z relaksacj? zwieraczy – wszystko to zaburza odruch defekacji i podlega leczeniu z zastosowaniem metod rehabilitacji, poniewa? farmakoterapia mo?e u?atwi? pacjentom funkcjonowanie (o ile nie niesie uci??liwych skutków ubocznych), ale nie regeneruje uk?adu nerwowego i nie wzmacnia o?rodkowych mechanizmów kontroli czynno?ci mi??ni. Prawid?owy odruch mo?na przywróci? po zako?czeniyu procesów reinnerwacji, stosuj?c ?wiczenia biofeedback w technice ETS ( Electromyographic Triggered Stimulation).

Przy sprawnych mechanizmach zwieraczowych, mo?emy poprzez ?wiadome dzia?anie (zwi?kszenie napi?cia zwieraczy) wys?a? sygna? do mózgu i spowodowa? zahamowanie aktywno?ci skurczowej odbytnicy (do czasu).  Silne i sprawne mi??nie s? w stanie zatrzyma? odczucie parcia i pozwalaj? na przesuni?cie potrzeby wypró?nienia na pó?niej. Je?li d?ugo opó?niali?my wypró?nienie, trudno b?dzie rozlu?ni? napi?te mi??nie miednicy i trzeba nieraz chwil? poczeka?, a? dostatecznie obni?y si? napi?cie zwieraczy. Niestety, pojawia si? sk?onno?? do popierania brzuchem, która zaburza prawid?owy odruch i jest istotnym czynnikiem ryzyka pojawienia si? hemoroidów. Nawyk cz?stego przetrzymywania stolca i sk?onno?ci do zapar?, prowadz? do nieprawid?owego dzia?ania p?tli nerwowej steruj?cej odruchem defekacji i mog? skutkowa? rozci?gni?ciem ?cian odbytnicy, os?abieniem jej kurczliwo?ci, niepe?nym opró?nianiem (zaleganiem stolca) a w konsekwencji sk?onno?ci do stanów zapalnych, uchy?ków i wielu innych powik?a?. Dzia?anie odwrotne, czyli cz?ste oddawanie stolca w wyniku np. zespo?u jelita dra?liwego, powoduje zmniejszenie pojemno?ci i podatno?ci odbytnicy.  Równie? ta, nieprawid?owa i niezgodna z fizjologi? sk?onno??, prowadzi stopniowo do zaburze?, które wymagaj? post?powania rehabilitacyjnego. Same zabiegi dywulsji (rozci?gania odbytnicy za pomoc? balonu) mog? by? niewystarczaj?ce, je?eli d?ugotrwa?e utrzymywanie si? dysfunkcji spowodowa?o zmiany w aktywno?ci po??cze? nerwowych, steruj?cych koordynacj? nerwowo-mi??niow? lub wyst?pi?o uszkodzenie szlaków nerwów obwodowych. Rozwi?zaniem w tej sytuacji jest uzupe?nienie leczenia zachowawczego o proces rehabilitacji z wykorzystaniem zabiegów stymulacji funkcjonalnej o dzia?aniu neuroregeneracyjnym i rewaskularyzacyjnym oraz ?wicze? biofeedback, maj?cych na celu odbudow? prawid?owej koordynacji nerwowo-mi??niowej.

5. Diagnostyka w przypadku nietrzymania stolca lub gazów i trudno?ci z opró?nianiem jelit

O zakresie diagnostyki decyduje lekarz specjalista, do którego trzeba si? uda? jak najszybciej, szczególnie w przypadkach przewlek?ych zapar?, biegunek, pojawienia si? krwi w kale.  Nieleczone objawy tego typu mog? by? pierwszym symptomem powa?nych chorób. Brudzenie bielizny, trudno?ci z utrzymaniem stolca, nietrzymanie gazów, nie stanowi? generalnie wi?kszego zagro?enia dla zdrowia, jednak nieleczone, prowadz? cz?sto do dalszej degradacji mi??ni dna miednicy, stanów zapalnych i wielu innych, wymienionych w artykule powik?a?. Badania podstawowe wykonuje i zleca lekarz –specjalista. W czasie wizyty ocenia stan mi??ni zwieraczy, czucie, prawid?owo?? odruchów. Inne badania, stosowane u pacjentów z zaburzeniami trzymania/ oddawania stolca to np.:
- ultrasonografia zwieraczy odbytu – ocena stanu i integralno?ci zwieraczy
- rektoskopia – wizualna ocena kana?u odbytu
- rektomanometria – ocena ci?nie? w obr?bie odbytnicy i podatno?ci (rozci?gliwo?ci jej ?cian)
- elektromiografia zwieraczy i mi??ni dna miednicy

Elektromiografia mi??ni dna miednicy (EMG) jest bardzo istotnym, niestety aktualnie rzadko wykonywanym badaniem u pacjentów z nietrzymaniem stolca lub zaparciami. Kto zapozna? si? z ca?o?ci? tego artyku?u, nie ma ju? chyba w?tpliwo?ci, ?e skoro decyduj?ca dla kontynencji jest czynno?? mi??ni i unerwienia – to badanie EMG, jako jedyne badanie s?u??ce ocenie funkcji mi??ni i aktywno?ci uk?adu nerwowego, warto i trzeba wykona?.
Badanie EMG mi??ni dna miednicy wykonuje si? aplikuj?c do odbytu specjaln?, posmarowan? ?elem elektrod?. Wi?kszo?? Pacjentów mo?e aplikowa? elektrod? samodzielnie, ubra? bielizn? i podda? si? badaniu nie czuj?c si? skr?powanym. Aplikacja elektrody i ca?e badanie jest bezbolesne, nieinwazyjne (nie narusza pow?ok skórnych). Elektroda jest jednorazowa (dla 1 pacjenta), nie ma wi?c mo?liwo?ci przeniesienia infekcji. Elektrod? ??czy si? przewodem z urz?dzeniem (wzmacniaczem sygna?u EMG), które przesy?a wzmocniony    1 milion razy (w stosowanych przez nas aparatach) sygna?, odbierany przez elektrod? z powierzchni mi??ni do komputera. Dzi?ki programowi do odczytu i wizualizacji sygna?ów EMG, diagnosta i pacjent mog? obserwowa? na ekranie komputera czynno?? mi??ni dna miednicy w spoczynku, w czasie testów wysi?kowych, próby parcia i kaszlowej lub ?wicze? w programach do tzw. biofeedback’u. Wizualizacja sygna?u EMG i mo?liwo?? zapisu wyników badania, wnosi tak wiele informacji o czynno?ci mi??ni dna miednicy oraz  uk?adu nerwowego, ?e szkoda, i? badanie to nie nale?y jeszcze do standardów diagnostyki pacjentów z zaburzeniami trzymania stolca.
Dzi?ki wykorzystaniu mo?liwo?ci jakie stwarza EMG w codziennej pracy, mo?emy obiektywnie i ?atwo oceni?: zdolno?? pacjenta do utrzymania skurczu mi??ni, szybko?? reakcji na polecenie skurczu i relaksacji, zdolno?? do relaksacji po wysi?ku, koordynacj? nerwowo-mi??niow?, wp?yw zmian zwyrodnieniowych kr?gos?upa na czynno?? mi??ni. Przede wszystkim jednak, mo?emy obiektywnie skontrolowa? czy pacjent potrafi ?wiadomie (i poprawnie) napi?? mi??nie dna miednicy w sposób izolowany, tzn bez jednoczesnego napinania nóg, po?ladków czy brzucha. Je?eli nie potrafi (a zdarza si? to bardzo cz?sto) to dzi?ki ?wiczeniom biofeedback i terapii ETS, jeste?my w stanie nauczy? ka?dego pacjenta w czasie jednej wizyty, jak wykonywa? prawid?owo ?wiczenia mi??ni dna miednicy. Obiektywizm i wysoka czu?o?? pomiarowa EMG s?u?? równie? monitorowaniu post?pów leczenia. O ile proktolog mo?e palpacyjnie zbada? napi?cie mi??ni, to nie zawsze jest w stanie oceni? obiektywnie czy jest to napi?cie fizjologiczne czy wzmo?one oraz jak zmieni?o si? od ostatniej wizyty. Badanie palpacyjne jest wysoce subiektywne. Obiektywnej ocenie s?u?? dok?adne pomiary EMG i zapisy graficzne aktywno?ci mi??ni, archiwizowane do dalszych porówna?.

Przyk?ad: Pacjentka z nietrzymaniem stolca w wyniku uszkodzenia unerwienia w czasie porodu

1.Spoczynkowa czynno?ci mi??ni przed treningiem biofeedback – znacznie wzmo?one napi?cie

Katarzyna S1

2.Spoczynkowa czynno?ci mi??ni po treningu biofeedback – prawid?owe napi?cie

Katarzyna S8

 3. Test wysi?kowy – ?wiadome skurcze maksymalne zwieraczy odbytu z równoleg?? obserwacj? aktywno?ci mi??ni po?ladkowych (dolny zapis)                                                                   Badanie uwidacznia praktycznie brak zdolno?ci pacjenta do wykonania skurczu zwieraczy oraz utrzymywanie si? wzmo?onego napi?cia mi??ni po?ladkowychKatarzyna S3

4. Test wysi?kowy po ?wiczeniach EMG – biofeedback ze stymulacja funkcjonaln?

Katarzyna S 7

20 minut ?wicze? biofeedback pozwoli?o na nauczenie pacjenta jak aktywizowa? prawid?owo mi??nie zwieraczy a przy tym, nie napina? mi??ni po?ladkowych.                                               Obie wizualizacje wykonane s? w tej samej skali  0 – 10 mikrovolt.

W przypadku znacznego stopnia odnerwienia mi??ni, proces reinnerwacji wymaga kilku a nawet kilkunastu miesi?cy stosowania zabiegów stymulacji funkcjonalnej. Obiektywne badanie EMG umo?liwia monitorowanie post?pów reinnerwacji. Dla pacjenta ma to ogromne znaczenie, poniewa? pozwala dostrzec efekty systematycznego stosowania zabiegów, mimo utrzymuj?cych si? nadal zaburze? czynno?ciowych. Zarówno wizualizacja przyrostów si?y mi??ni jak i inne, obiektywne parametry (poprawa czucia, czasu reakcji, normalizacja napi?cia spoczynkowego) podtrzymuj? wol? kontynuowania terapii.

  1.  Metody leczenia zaburze? czynno?ci zwieraczy odbytu i jelit
     
    Farmakoterapia
    U pacjentów z neurogenn? komponent? zaburze?, ma dzia?anie objawowe, poprawiaj?ce komfort ?ycia w okresie leczenia. O ile w terapii zespo?u jelita dra?liwego, mo?na drog? farmakoterapii os?abi? czynno?? skurczow? dolnego odcinka przewodu pokarmowego i odczucie parcia na stolec, to przy wspó?istniej?cych zaburzeniach przewodnictwa nerwowego i ukrwienia w narz?dach miednicy, nie da si? farmakologicznie uzyska? trwa?ego wyleczenia. Odstawienie leków spowoduje nawrót objawów. W przypadku wysi?kowego nietrzymania stolca, uwarunkowanego os?abieniem mi??ni dna miednicy, przy zaburzonym odruchu defekacji lub dyskoordynacji mi??ni, niezb?dne jest post?powanie rehabilitacyjne, poniewa? nie istniej? leki wzmacniaj?ce mi??nie czy poprawiaj?ce ich koordynacj?. Je?li pacjent dzi?ki lekom odczuwa istotn? popraw? komfortu ?ycia, a za?ywany specyfik nie powoduje istotnych dzia?a? ubocznych, to stosowanie farmakoterapii w trakcie rehabilitacji, dopóki wyst?puj? objawy nietrzymania, jest jak najbardziej uzasadnione.
     
    Zabiegi chirurgiczne

S? niezb?dne, je?eli dosz?o do znacznego uszkodzenia struktur dna miednicy (zwieraczy, odbytnicy, mi??ni krocza) odpowiedzialnych za faz? gromadzenia i wydalania stolca lub w przypadku zmian chorobowych (przetok, torbieli, guzów, hemoroidów, zmian zapalnych etc) dolnego odcinka uk?adu pokarmowego, stanowi?cych zagro?enie dla zdrowia.  Nierzadko, zabiegi proktologiczne zwi?zane s? z konieczno?ci? czasowego wy?onienia stomii (brzusznego uj?cia jelita grubego), dopóki nie zako?czy si? proces regeneracji tkanek po przebytej operacji. Nie nale?y ba? si? stomii, bo dzisiejsze rozwi?zania stomijne umo?liwiaj? normalne funkcjonowanie w ?yciu spo?ecznym i zawodowym, nale?yty poziom higieny i praktycznie brak powik?a?, przy prawid?owej obs?udze worka stomijnego. Pomoc? s?u?? do?wiadczone piel?gniarki stomijne, stowarzyszenie Pol-ilko, lekarze.  Wielu pacjentom proktologicznym, stomia ratuje zdrowie a w przypadku choroby nowotworowej- ?ycie. Przy os?abionej aktywno?ci zwieraczy, zabiegi stymulacji wzmacniaj?cej mi??nie mo?na realizowa? zarówno przed zaplanowan? stomi? jak i przed planowanym przywróceniem prawid?owego pasa?u.
Zabiegi chirurgiczne uzupe?nione o rehabilitacj? stwarzaj? maksimum szans na powrót do normalnego funkcjonowania pacjentów z zaburzeniami czynno?ciowymi jelit i zwieraczy.


Rehabilitacja
Jest niezb?dnym elementem procesu leczenia zaburze? gromadzenia i wydalania stolca, poniewa? jako jedyna, stwarza mo?liwo?? regeneracji struktur nerwowych, naczy? w?osowatych, ?luzówki oraz wzmocnienia i odbudowy koordynacji mi??ni dna miednicy (odruchu defekacji). Niew?a?ciwie zastosowane lub ?le wykonywane ?wiczenia i zabiegi fizykalne, szkodz? nie tyle zdrowiu pacjentów (najwi?ksz? szkod? jest brak efektów), co pogl?dom na temat skuteczno?ci rehabilitacji w leczeniu zaburze? czynno?ciowych. Niejednokrotnie s?yszymy w gabinecie: ?wiczy?am, ale to nie pomaga?o lub mia?am zabiegi stymulacji i bez efektu. Fizykoterapia w cyklu 10 zabiegów stymulacji lub 10 zabiegów biofeedback jest nieskuteczna, poniewa? 10 zabiegami (dobrze realizowanymi) mo?na nauczy? pacjenta prawid?owego wykonywania ?wicze?, ale nie mo?na spowodowa? rewaskularyzacji i reinnerwacji odnerwionych mi??ni. Poza tym, je?li zabiegi realizowane s? bez odpowiedniej elektrody aplikowanej do odbytu to s? nieskuteczne. Zabiegi biofeedback z elektrodami naklejanymi na po?ladki, w okolicy odbytu, nie pozwalaj? na przezwyci??enie sk?onno?ci do napinania po?ladków, która jest dla pacjentów z zaburzeniami czynno?ci dna miednicy typowa. Napinanie (zaciskanie) po?ladków jest mechanizmem kompensacyjnym, wykorzystywanym przez osoby, które nie mog? lub nie potrafi? poprawnie napina? mi??ni dna miednicy i nie ma wp?ywu na wzmocnienie zwieraczy odbytu i pozosta?ych mi??ni miednicy.

?wiczenia mi??ni dna miednicy.                                                                                                                                                                                                                                                                          Polecenie pacjentowi: „prosz? ?wiczy? mi??nie dna miednicy” bez po?wi?cenia mu czasu na nauczenie i skontrolowanie poprawno?ci ich wykonania nie wystarcza, poniewa? wi?kszo?? pacjentów nie potrafi ( a w przypadku znacznego stopnia odnerwienia nie ma nawet szans) robi? tego poprawnie. Napinaj? po?ladki, uda, brzuch, nadymaj? usta – co powoduje rozci?ganie mi??ni miednicy i pogorszenie sytuacji. Warto pami?ta?, ?e je?li pacjent ma s?abe mi??nie dna miednicy, to najcxz??ciej nie dlatego, ?e ich nie ?wiczy?! Podobnie jak mi??nie oddechowe, mi??nie dna miednicy pracuj? generalnie bez naszej woli i sterowane s? przez autonomiczny uk?ad nerwowy. Mi??nie dna miednicy równie? mo?emy napina? ?wiadomie, powstrzymuj?c parcie lub relaksowa? je w razie potrzeby wypró?nienia. Nie kontrolujemy ich jednak ?wiadomie przy ka?dym naszym ruchu. Wystarczy, ?e stoimy, chodzimy, uprawiamy sport, mówimy, ta?czymy itd., czyli wprawiamy narz?dy miednicy w ruch i zmieniamy ci?nienie w jamie brzusznej, a nasze mi??nie dna miednicy pracuj?, aby chroni? nas od zabrudzenia bielizny i uczucia dyskomfortu. Je?eli nie s? w stanie, to pomijaj?c nieliczne, rzadko spotykane choroby, spowodowane jest to odnerwieniem  fragmentów mi??ni tzw. jednostek ruchowych (czyli grupy w?ókien mi??niowych unerwionych jednym aksonem). Im wi?cej jednostek ruchowych jest odnerwionych – tym ci??sz? prac? musz? ka?dorazowo przy wzro?cie ci?nienia ?ródbrzusznego wykona? pozosta?e jednostki, co nara?a je na przeci??enie i kolejne uszkodzenia. Wiele osób mówi mi w czasie wizyty: „problem z nietrzymaniem mam od lat, ale jako? sobie radzi?am/em, a teraz ju? nie potrafi?”. Có?, póty dzban wod? nosi.....
Je?li za?o?ymy, ?e przyczyn? pogorszenia sprawno?ci mi??ni miednicy jest ich cz??ciowe odnerwienie (udokumentowane w badaniu EMG u wi?kszo?ci pacjentów) to staje si? jasne, ?e ?wiadome napinanie mi??ni dna miednicy (nawet, je?li wykonywane poprawnie) uruchamia  tylko i wy??cznie unerwione jednostki ruchowe. Pozosta?e, odnerwione, nie otrzymuj? pobudze? z uk?adu nerwowego i chory nie ma na nie wp?ywu. To dlatego, niezb?dna jest elektrostymulacja mi??ni dna miednicy oraz stymulacja funkcjonalna, która jako jedyna metoda lecznicza, pozwala na uruchomienie procesów odbudowy unerwienia (reinnerwacji i remielinizacji). Nie jest tu najwa?niejszy czas, jaki up?yn?? od wyst?pienia pierwszych objawów zaburze? trzymania stolca lub gazów, ale o wiele wa?niejsze s?:
•    prawid?owy dobór parametrów zabiegów elektrostymulacji
•    prawid?owe jej wykonywanie w sposób ?wiadomy
•    konsekwencja w wykonywaniu zabiegów w domu ( ?rednio – 4- 5 razy w tygodniu po ok. 20 minut)

Wa?ny jest dobór parametrów stymulacji do konkretnego typu zaburze? i aktualnej wydolno?ci mi??ni, co mo?na oceni? jedynie w badaniu EMG. Niemniej wa?ne jest prawid?owe stosowanie stymulacji i zaleconych ?wicze? oraz wsparcie dla pacjenta ze strony zespo?u terapeutycznego. Terapia prowadzona w zespole lekarz-fizjoterapeuta jest skuteczna dla wi?kszo?ci pacjentów (ponad 90%), równie? w przypadku osób, które rozpocz??y j? w wieku ponad 80 lat i po kilkunastu tygodniach lub kilku miesi?cach stosowania, odczu?y bardzo istotn? popraw?. Czasami d?u?ej (nawet 12 – 24 miesi?cy) trwa rehabilitacja u m?odych kobiet z powa?nymi, poporodowymi uszkodzeniami mi??ni i nerwów dna miednicy lub u pacjentów, u których nietrzymanie jest powik?aniem po urazach lub operacjach kr?gos?upa. M?ode kobiety powoli wychodzi?y z depresji, odstawia?y leki psychotropowe, wk?adki higieniczne. Dzi? to szcz??liwe, m?ode mamy.
 
Zestaw do stymulacji ProktoStim pacjentka (pacjent) kupuje na w?asno?? i zabiegi realizuje we w?asnym domu. Bez kosztów dojazdu i bez stresu. Poniewa? okres rehabilitacji trwa kilka a czasem kilkana?cie miesi?cy to wszelkie dojazdy na okresowe zabiegi s? o wiele bardziej kosztowne a przy tym, ma?o skuteczne. Równie szkodliwe (bo obni?a szanse na wyzdrowienie i powoduje nawroty choroby) jest przerywanie na d?u?ej ni? 14 dni rozpocz?tej ju? terapii. Najlepiej skorzysta? przedtem z diagnostyki czynno?ci mi??ni i fachowego instrukta?u, po wykonaniu zleconych przez lekarza bada? diagnostycznych. Je?li kto? twierdzi, ?e do wyleczenia zaburze? czynno?ciowych dna miednicy potrzeba 10 zabiegów lub 2 miesi?ce, to znaczy, ?e nie uwzgl?dnia procesów fizjologicznych takich jak rewaskularyzacja, reinnerwacja, uruchomienie procesów budowy tkanki mi??niowej, niezb?dnych do zgodnego z fizjologi? stwarzania warunków do skutecznej odbudowy mechanizmów kontroli trzymania stolca. Tu nie ma drogi na skróty. Nie ma cudownych pigu?ek, materaców, lamp, zió? czy kamieni wzmacniaj?cych mi??nie i procesy sterowania przez uk?ad nerwowy. Wzmocnienie zdrowych mi??ni, bez uszkodze? unerwienia i bez istotnych zaników, ?wiczeniami na si?owni, wymaga wielotygodniowych, regularnych ?wicze? z obci??eniem dostosowanym do aktualnej wydolno?ci. O wiele d?u?ej trzeba stymulowa? i ?wiczy? mi??nie bardzo os?abione i w znacznym stopniu odnerwione, a parametry zabiegów kontrolowa? i zmienia? stosownie do tempa reinnerwacji i poprawy wydolno?ci wysi?kowej tak, jak czyni to trener na si?owni. Dlatego tak wa?ne s? kolejne badania kontrolne i wsparcie dla pacjenta ze strony zespo?u. Stosuj?c niew?a?ciwe parametry stymulacji, mo?na w krótkim czasie doprowadzi? do niefizjologicznego wzrostu napi?cia mi??ni, które osoba nie?wiadoma, potraktuje jako ich wzmocnienie. Skutek przej?ciowy – wzrost napi?cia zwieraczy i czasami trudno?ci z ich relaksacj? w czasie oddawania stolca (ale z tym przecie? wiele osób radzi sobie anga?uj?c popieranie brzuchem – do czasu). Skutek odleg?y ?le prowadzonej terapii – powrót dolegliwo?ci w okresie maksimum kilku miesi?cy i utrata zaufania do metody, bo przecie? nie pomog?a..…

Jaki rodzaj sprz?tu stosowa?? Istnieje na rynku kilka stymulatorów do terapii nietrzymania stolca z gotowymi programami terapii. Osobom z niewielkim stopniem zaburze?, bez powa?nych uszkodze? unerwienia mog? by? pomocne. Zawsze jednak istnieje ryzyko podwójnego wydania pieni?dzy, je?li najta?szy elektrostymulator oka?e si? niew?a?ciwy i zastosowany bez uprzedniej diagnostyki. Dla pacjentów, którzy od d?u?szego czasu lecz? si? nieskutecznie, niezb?dne jest wykonanie przed rozpocz?ciem terapii elektromiografii dna miednicy. Jedynego badania, które w sposób obiektywny pozwala uzyska? informacje o: stopniu odnerwienia mi??ni, ich czynno?ci spoczynkowej i wysi?kowej, uszkodzeniach uk?adu nerwowego (w tym o wp?ywie kr?gos?upa na czynno?? dna miednicy), zdolno?ci do wykonywania samodzielnych ?wicze? i ich poprawno?ci, zdolno?ci mi??ni do powysi?kowej regeneracji i ich odporno?ci na zm?czenie. S? to niezmiernie istotne dane, poniewa? to w?a?nie czynno?? mi??ni i ich unerwienie, decyduje o sprawno?ci mechanizmów zwieraczowych. Badanie per rectum nie pozwala na uzyskanie tych danych.
Aktualnie, jedynie nieliczne gabinety w Polsce oferuj? takie badanie. Na szcz??cie, wzrasta zainteresowanie lekarzy proktologów rehabilitacj? osób z zaburzeniami czynno?ci dna miednicy co wielu pacjentom otwiera drog? do odzyskania pe?nej kontroli zwieraczy czy te? ust?pienia dokuczliwego bólu miednicy. Dzi?ki badaniom EMG w naszym gabinecie mo?emy  w oparciu o ich wynik, zaprogramowa? indywidualne parametry stymulacji, aby proces rehabilitacji przebiega? w zgodzie z fizjologi? oraz zasadami medycyny, opartej na dowodach naukowych. Najnowsze konstrukcje aparatów do terapii mi??ni dna miednicy ??cz? w sobie urz?dzenie do elektrostymulacji z urz?dzeniem do EMG - biofedbacku z du?ym, kolorowym ekranem, na którym czynno?? mi??ni dna miednicy wizualizowana jest w formie ró?norodnych gier. Czyni to proces rehabilitacji bardziej interesuj?cym i efektywnym, dzi?ki wzrostowi zaanga?owania w realizacj? zada?. Polecamy takie urz?dzenia pacjentom po urazach kr?gos?upa lub miednicy, z powa?nym stopniem odnerwienia mi??ni lub pacjentom z niewydolno?ci? zwieraczy w wyniku zaro?ni?cia odbytu, któych rehabilitacja mo?e trwa? wiele miesi?cy a newet 2 -3 lata.
 
Wszystkim pacjentom, którzy podj?li lub zamierzaj? podj?? trud rehabilitacji, gratuluj? s?usznej decyzji oraz zach?cam do wytrwa?o?ci. Rehabilitacja jest koniecznym uzupe?nieniem leczenia prawie wszystkich typów zaburze? czynno?ci mi??ni oraz innych dolegliwo?ci dna miednicy takich jak: bóle, cz?ste stany zapalne, zaburzenia czucia ( przeczulica lub niedoczulica) i in. Je?eli rehabilitacja oparta jest o wyniki obiektywnego badania EMG i „skrojona na miar?” potrzeb i mo?liwo?ci pacjenta – zawsze przynosi popraw? jako?ci ?ycia w bardzo wielu jego wymiarach. Trzeba si? zaanga?owa?, ale wy?sza jako?? ?ycia jest tego warta. Tysi?ce naszych pacjentów ju? si? o tym przekona?o.
Poznaj rekomendacje naszych Pacjentów

PDF
Drukuj
Email