Zaburzenia czynno?ci p?cherza

AUTOR: admin

PUBLIKACJA: 15 marca 2014

wró? do spisu

13 Zaburzenia czynno?ci p?cherza moczowego mog? by? spowodowane wieloma czynnikami. Generalnie dzielimy je na neurogenne i nieneurogenne.

Zaburzenia nieneurogenne, dotycz? g?ównie wad morfologicznych i zmian anatomicznych dolnego odcinka dróg moczowych, struktur wi?zad?owych i mi??niowych, w tym wrodzonych wad budowy p?cherza i cewki moczowej (uchy?ki, zgrubienia), wad i uszkodze? tkanki ??cznej (wi?zade?, powi?zi, mi??ni). Inne przyczyny to: zaburzenia ukrwienia, pozapalne lub spowodowane kamic? zmiany nab?onka cewki i p?cherza moczowego, zaburzenia metaboliczne, niedobory neuromediatorów i mikroelementów istotnych dla czynno?ci mi??ni i nerwów, zaburzenia hormonalne, reakcje uczuleniowe, infekcje i nieinfekcyjne stany zapalne, wp?yw niektórych leków, dysfunkcje behawioralne oraz zaburzenia psychiczne.

Przyczyny zaburze? neurogennych mog? by? wrodzone (skutki przepukliny oponowo-rdzeniowej, mózgowego pora?enia dzieci?cego, inne wady rozwojowe CUN i OUN) lub spowodowane:
-    uszkodzeniem górnego neuronu ruchowego (uraz rdzenia, dyskopatia, ucisk guza, krwiaka lub torbieli na rdze? kr?gowy, uraz g?owy, udar mózgu)
-    uszkodzeniem dolnego neuronu (nerwów obwodowych) wskutek przeci??e? struktur dna miednicy (ci??a, trudny poród, d?wiganie, sport), uszkodze? nerwów obwodowych w wyniku urazu krocza (wypadek, gwa?t), zmian zwyrodnieniowych kr?gos?upa w odcinku l?d?wiowo-krzy?owym, uszkodze? jatrogennych w wyniku operacji dna miednicy, naci?cia krocza, krioterapii, operacji hemoroidów.
-    chorob? powoduj?c? neuropatie jak stwardnienie rozsiane, cukrzyca
-    przewlek?ym stanem zapalnym w obr?bie dna miednicy wskutek infekcji wirusowej lub bakteryjnej uszkadzaj?cej uk?ad nerwowy, np.borelioza.
-    innymi zmianami degeneracyjnymi i chorobami struktur nerwowych (nerwów, mieliny, synaps) (ch. Alzheimera, ch. Parkinsona)

Najcz??ciej spotykanym i bardzo dokuczliwym dla pacjentów objawem jest p?cherz nadreaktywny - w skrócie OAB (OverActive Bladder). Pod?o?e OAB mo?e by? neurogenne lub nieneurogenne (patrz wy?ej). Prowadzone przez nas u pacjentów z objawami p?cherza nadreaktywnego badania EMG dna miednicy, wskazuj? na istotne powi?zanie objawów OAB z wyst?powaniem zmian zwyrodnieniowych lub urazów w odcinku l?d?wiowo-krzy?owym kr?gos?upa (ucisk, uszkodzenie nerwów ogona ko?skiego lub splotu krzy?owego). Warto zdawa? sobie spraw?, ?e ró?norodno?? wyst?puj?cych przyczyn i objawów zaburze? trzymania moczu, oznacza konieczno?? konsultacji z w?a?ciwym lekarzem specjalist? i przeprowadzenia ró?nych bada? diagnostycznych, wg wskaza?. Podejmowanie leczenia bez respektowania tych zasad, mo?e prowadzi? nie tylko do braku efektu oraz wysokich kosztów nieefektywnego leczenia, ale równie? do komplikacji zdrowotnych.

Generalnie, zale?nie od przyczyn, p?cherz mo?e przejawia? objawy nadczynno?ci (uci??liwe, niekontrolowane a czasem bardzo bolesne skurcze) ze wspó?wyst?puj?cym nietrzymaniem moczu lub bez nietrzymania. Na drugiej stronie skali, jest p?cherz niedoczynny, przejawiaj?cy os?abion? lub wr?cz ?adn? zdolno?? do skurczu i opró?niania si? w wyniku odnerwienia. Nawet ta grupa pacjentów mo?e odnie?? korzy?ci ze stymulacji, dzi?ki stymulacji mi??niówki p?cherza i pobudzaniu procesów reinnerwacji, za pomoc? elektrod aplikowanych nad?onowo. W przypadku uszkodze? OUN lub ObwUN, spowodowanych najcz??ciej urazem kr?gos?upa, przepuklin? oponowo-rdzeniow? czy SM, wymagana jest regularna kontrola urodynamiczna ci?nie? p?cherzowych, poniewa? wysokie ci?nienia gro?? odp?ywem moczu do nerek i ich trwa?ym uszkodzeniem. Jednak i w takich wypadkach, warto podj?? prób? dzia?a? rehabilitacyjnych i nie ogranicza? si? wy??cznie do cewnikowania lub farmakoterapii. Istniej? badania kliniczne potwierdzaj?ce zasadno?? stosowania elektrostymulacji w tej grupie pacjentów. Z nadreaktywno?ci? p?cherza wspó?istniej? cz?sto zaburzenia czynno?ci mi??ni dna miednicy, objawiaj?ce si? wzmo?onym napi?ciem i brakiem zdolno?ci do ?wiadomej relaksacji. Poniewa? p?cherz i aparat zwieraczowy dzia?aj? jak antagoni?ci, to poprzez terapi? dna miednicy mo?na wp?ywa? na czynno?? p?cherza. U osób, które maj? chocia?niewielki, ale ?wiadomy wp?yw na czynno?? mi??ni, warto wdro?y? terapi? EMG-biofeedback. Liczne badania naukowe (literatura pod artyku?em), dowodz? mo?liwo?ci uzyskania poprawy czynno?ciowej dzi?ki zabiegom FES (stymulacji funkcjonalnej) u wi?kszo?ci (60-85%) pacjentów.  

Najwi?cej nieporozumie? w procesie diagnozowania i proponowanego leczenia, szczególnie w odniesieniu do kobiet, wi??e si? z objawami p?cherza nadreaktywnego. Pacjentka zg?aszaj?ca si? po porad? deklaruje, ?e odczuwa „parcie na p?cherz” i, cz?sto bez wykonania badania urodynamicznego oraz elektromiografii dna miednicy, otrzymuje leki hamuj?ce aktywno?? mi??ni g?adkich p?cherza. Przyjmowanie leków, mo?e (ale nie musi) powodowa? stopniowy wzrost pojemno?ci p?cherza i zmniejsza? cz?stotliwo?? oddawania moczu oraz os?abia? odczucie „parcia”. Mo?e te? nasili? gubienie moczu, bo relaksuje si? równie? szyja p?cherza (zwieracz wewn?trzny). Je?eli farmakoterapia nie b?dzie uzupe?niona o dobr? diagnostyk? i kierunkow? rehabilitacj?, to w d?u?szym okresie czasu, problem nie zostanie rozwi?zany. Niektóre objawy ust?pi?, inne mog? si? nasili?. Cz??? pacjentów rezygnuje z farmakoterapii, w zwi?zku ze z?ym samopoczuciem. Trzeba sobie zdawa? spraw?, ?e jest to klasyczne leczenie objawów a nie przyczyn. Bez prawid?owej diagnostyki i terapii, wyleczenie jest nie tylko kosztowne, ale i ma?o prawdopodobne.

Zg?aszane przez kobiety objawy parcia, cz?sto nie maj? nic wspólnego z p?cherzem nadreaktywnym, kiedy to p?cherz, w sposób niekontrolowany generuje skurcze. Odczuwane „parcia” s? cz??ciej objawem zaburze? czynno?ci struktur zwieraczowych i ich unerwienia w proksymalnym odcinku cewki (bli?ej szyi p?cherza). Uczucie parcia i skurcz p?cherza s? jak najbardziej obiektywne, jednak skurcz p?cherza jest tu reakcj? wtórn? a nie pierwotn?, jak w przypadku p?cherza nadreaktywnego. Czynnikiem pierwowtnym jest os?abienie zwieracza wewn?trznego i przenikanie moczu do cewki, które wywo?uje naturalny odruch mikcji. W warunkach prawid?owych, mi??nie relaksuj? si? dopiero na nasze polecenie, a nie bez naszej woli. Je?eli zwieracz zewn?trzny cewki lub np. jej zagi?cie uniemo?liwia gubienie moczu, to pacjent czuje mocz w cewce i ma wra?enie, ?e zaraz si? posiusia, bo informacja czuciowa o obecno?ci moczu w cewce uruchomi?a odruch opró?niania si? p?cherza.  Wystarczy przenikni?cie kropli, przy prawie pustym p?cherzu, aby mechanizm ten da? si? we znaki. Powoduje go nieprawid?owa (z regu?y za wysoka) impulsacja w nerwach sromowych i/lub miednicznych.  Powstaje ona w wyniku uszkodzenia nerwów z powodu przeci??e? lub urazów (ci??y, d?wigania, zapar?, kaszlu, operacji ginekologicznych lub proktologicznych), przebytych stanów zapalnych, infekcji etc. Nerwy dna miednicy wchodz? w sk?ad splotu krzy?owego. Przebiegaj? pomi?dzy mi??niem gruszkowatym i guzicznym i dalej, blisko ko?ci guzicznej i tylniej ?ciany odbytnicy. Nietrudno jest je uszkodzi?, np. po upadku z krzes?a na ko?? krzy?ow?. Niektórzy nasi pacjenci maj? problem po znieczuleniu zewn?trzoponowym, naci?ciu krocza w czasie porodu lub histerektomii. Uszkodzenie mieliny nerwowej lub struktury nerwu, wp?ywa na jego zdolno?? przewodzenia bod?ców. Jej pogorszenie, powoduje pocz?tkowo wzrost warto?ci potencja?ów czynno?ciowych, liczne fascykulacje (nag?e wy?adowania) i upo?ledza funkcje unerwianych efektorów – cewki, p?cherza, mi??ni dna miednicy. Na tym pod?o?u, rozwijaj? si? zaburzenia czynno?ciowe a z czasem, zmiany degeneracyjne jak np.: zanik mi??ni (cystocele, rektocele), dewaskularyzacja, zmiany nab?onka p?cherza i cewki. Mog? wyst?powa? cz??ciej stany zapalne dolnych dróg moczowych i zaleganie moczu lub uczucie niepe?nego opró?nienia, mimo braku zalegania. Objawy nasilaj? si?, pogarsza si? jako?? ?ycia, ro?nie poziom stresu i obaw o mo?liwo?? wyleczenia. Niepokój nasila objawy tworz?c zamkni?te ko?o.

Bardzo istotna (a moim zdaniem nieodzowna) dla prawid?owego rozpoznania i pó?niejszego leczenia, jest ocena czynno?ci mi??ni przepony miednicy w badaniu EMG, aby ustali?, czy skurcze p?cherza powi?zane s? z zaburzeniem czynno?ci zwieraczy (wzmo?one napi?cie i trudno?ci z relaksacj?, b?d? dyskoordynacja wypieracz-zwieracz, b?d? niedoczynno??). W takich przypadkach, jedynym skutecznym dzia?aniem jest rehabilitacja z wykorzystaniem zabiegów stymulacji funkcjonalnej o dzia?aniu neuroregeneracyjnym w po??czeniu ze stymulacjami i ?wiczeniami przepony miednicy. Innej ni? kierunkowa rehabilitacja metody wzmacniania mi??ni i odbudowy o?rodkowej koordynacji czynno?ci p?cherza i zwieraczy nie ma. U dzieci stosuje si? elektrody doodbytnicze i samoprzylepne, u doros?ych elektrody dopochwowe i doodbytnicze oraz stymulacj? funkcjonaln? wzd?u? przebiegu nerwów dna miednicy. Regularne wizyty kontrolne i wizualizacja potencja?ów czynno?ciowych z mi??ni dna miednicy, umo?liwia obiektywn? ocen? post?pów reinnerwacji ju? na etapie, na którym pacjent nie odczuwa jeszcze subiektywnej poprawy.  Okres leczenia to oko?o 3 - 6 miesi?cy, przy czym poprawa nast?puje sukcesywnie. W przypadku pacjentów po urazach rdzenia czy z przepuklin? rdzenia - nawet 2 - 3 lata.

dr Van Rey, autor pracy przegl?dowej na temat efektów elektrostymulacji u pacjentów z p?cherzem neurogennym, opublikowanej w 2008 roku pisze: cyt: Cz?sto, strategie leczenia zachowawczego (czytaj: farmakotertapii) u tych pacjentów nie powoduj? oczekiwanego ust?powania objawów. W wi?kszo?ci przypadków, proponuje si? zabiegi operacyjne (stenty cewkowe, plastyk? p?cherza moczowego z wykorzystaniem fragmentu jelita, cystotomi?, jako ostateczn? metod? leczenia. Maj?c to na uwadze, jest niezmiernie istotne, aby specjali?ci medyczni byli poinformowani o mo?liwo?ci leczenia pacjentów neurologicznych z wykorzystaniem stymulacji” (t?um: Jan Namys?). (oryg: Often, the conservative treatment modalities do not offer adequate relief of symptoms in these patients. In most cases, surgical options including transurethral stents, augmentation cystoplasty stoma or derivation surgery are considered a last resort. With this in mind, it is essential that healthcare professionals are informed about the possibilities of nerve stimulation in neurogenic patients)”

Literatura:
1. Alexander, S., und D. Rowan: An electric pessary for stress incontinence. Lancet l (1968) : 728.
2.Berghmans B, van Waalwijk van Doorn E, Nieman F, de Bie R, van den Brandt P, Van Kerrebroeck P. Efficacy of physical therapeutic modalities in women with
proven bladder overactivity. Eur Urol. 2002 Jun;41(6):581-7.                                                                                                                                                                                           3. Burghele, Th., und V. Ichim: Behandlungsmöglichkeiten bei neurogenen Blasenstörungen.  Tagg. Neurol.-Ürol. Arbeitsgem., Mulhouse/Frankreich, 1970.
4.Carr MC. Conservative nonsurgical management of spina bifida. Curr Urol Rep.2010 Mar;11(2):109-13. doi: 10.1007/s11934-010-0096-6.
5.Dalmose A, Bjarkam C, Vuckovic A, Sřrensen JC, Hansen J. Electrostimulation: a future treatment option for patients with neurogenic urodynamic disorders? APMIS
Suppl. 2003;(109):45-51. Review.                                                                                                                                                                                                                             6. Graber, p., und G. Rutishauser: Der Verschlußmechanismus der Blase. 2. Tagg. Neurol.-Urol. Arbeitsgem., Mulhouse/Frankreich,1970.
7. Habid, H. N.: Neural trigger points of evacuation of neurogenic bladder by electric Stimulation. Surg. Forum. 14 (1963): 489.
8.Kaye JD, Smith EA. Editorial comment. Effect of pelvic floor interferential electrostimulation on urodynamic parameters and incontinency of children with
myelomeningocele and detrusor overactivity. Urology. 2009 Aug;74(2):330-1.
9.Kutzenberger J, Pannek J, Stöhrer M. [Neurourology. Current developments and therapeutic strategies]. Urologe A. 2006 Feb;45(2):158-60, 162-6. Review.                                      10.Lombardi G, Musco S, Celso M, Ierardi A, Nelli F, Del Corso F, Del Popolo G.Intravesical electrostimulation versus sacral neuromodulation for incomplete
spinal cord patients suffering from neurogenic non-obstructive urinary retention.Spinal Cord. 2013 Jul;51(7):571-8. doi: 10.1038/sc.2013.37.
11.Lombardi G, Celso M, Mencarini M, Nelli F, Del Popolo G. Clinical efficacy of intravesical electrostimulation on incomplete spinal cord patients suffering from
chronic neurogenic non-obstructive retention: a 15-year single centre retrospective study. Spinal Cord. 2013 Mar;51(3):232-7.
12.Pannek J, Janek S, Noldus J. [Neurogenic or idiopathic destrusor overactivity after failed antimuscarinic treatment : clinical value of external temporary
electrostimulation]. Urologe A. 2010 Apr;49(4):530-5.                                                                                                                                                                                                13. Susset, J. G., and Z. N. Boctor: Electrical Stimulation of the bladder: an experimental study. Invest Urol. 5 (1967) :10...29..
14. Tanagho, E. A., and D.R.Sinith: The anatomy and function of bladder neck. Brit. J. Urol. 38 (1966): 54...71.
15. Van Rey FS, Heesakkers JP. Applications of neurostimulation for urinary storage and voiding dysfunction in neurological patients. Urol Int.
2008;81(4):373-8. doi: 10.1159/000167831.

PDF
Drukuj
Email