Kwestionariusz oceny przez pacjenta

1. Dane osobowe *

Imię i nazwisko
Wiek (w latach)
Adres email
Telefon kontaktowy
Płeć

2. Proszę wybrać jednostkę chorobową.

3. Jak Pan/Pani dowiedzieli się o nas:

4. Czy słyszała Pani/Pan w mediach (tv, radio, internet) o metoadach elektrostymulacji funkcjonalnej, FES?

5. Czy słyszała Pani/Pan w mediach (tv, radio, internet) o metoadach EMG Biofeedback?

6. Czy słyszała Pani/Pan w mediach (tv, radio, internet) o metoadzie Biofeedback?

7. Czy słyszała Pani/Pan o rehabilitacji domowej z użyciem sprzetu?

8. Czy słyszała Pani/Pan o naszych metodach? Jeśli tak, od kogo:

9. Czy kupuje Pani/Pan sprzęt do rehabilitacji

10. Ile czasu szuka Pani/Pan pomocy?

11. Czy Pani/Pan leczyła sie już wcześniej u innego specjalisty?

12. Czy dotychczasowe leczenie przyniosło rezultaty?

13. Jak ocenia Pani/Pan możlwiość codziennej rehabilitacji domowej?

14. Czy widzi Pan/Pani jakąś alternatywę dla proponowanej przez nas rehabilitacji domowej?

15. Czy będzie Pani/Pan stosować terapię w 100% samodzielnie czy z pomocą osób trzecich. Jeśli tak to jakich:

16. W jakim stopniu określa Pani/Pan swoje obawy dot. takiej rehabilitacji/obsługi aparatu)? od 1- 10 (VAS)

17. Czy Pani/Pana problem jest na tyle cieżki, a pomoc otrzymywana do tej pory na tyle bezowocna, że zdecydowała sie Pani/Pan na pomoc medycyny niekonwencjonalnej?

18. Jak ocenia Pani/Pan naszą stronę internetową? VAS Co by Pani/Pan zmieniła?

19. Jak ocenia Pani/Pan naszą obsługę? VAS. Uwagi dla obsługi

20. Jak ocenia Pani/Pan naszych terapeutów? VAS. Uwagi dla terapeutów.

21. Czy jest coś co chciałaby Pani/Pan przekazać nam, abyśmy mogli jeszcze lepiej współpracować z Pacjentami?