Nietrzymanie stolca, gazów, zaparcia

AUTOR: admin

PUBLIKACJA: 11 września 2014

wróć do spisu

23

Przyczyny i sposoby leczenia

Generalnie: takie zaburzenia są uleczalne ! Nie musisz cierpieć, ograniczać aktywności, unikać kontaktów z ludźmi, wydawać w nieskończoność pieniędzy na wkładki lub leki.
 

Nietrzymanie stolca i gazów, przewlekłe zaparcia – przyczyny, diagnostyka, leczenie z punktu widzenia specjalisty rehabilitacji pacjentów z zaburzeniami trzymania moczu i/lub stolca.  Autor: Jan Namysł, Gabinet Rehabilitacji Neurologicznej i terapii zaburzeń trzymania moczu i stolca, INNOMED w Poznaniu.   
© Prawa autorskie zastrzeżone. Kopiowanie w jakiejkolwiek formie bez zgody autora zabronione.

Opublikowano z okazji  X Jubileuszowego Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii w Serocku w dniach 11 -13.09.2014

zorganizowanego przez Prezesa PKK, prof. dr hab. n.med. Marka Szczepkowskiego, w którym miałem zaszczyt uczestniczyć

http://www.pkk.org.pl/images/koloproktologia-komunikat-04_2014-lekarze.pdf

Spis treści:

Wprowadzenie
1. Rodzaje zaburzeń trzymania stolca
2. Przyczyny występowania zaburzeń
3. Mechanizmy trzymania stolca
5. Diagnostyka w przypadku nietrzymania stolca i trudności z opróżnianiem jelit
6. Metody leczenia

Skrót
Zaburzenia czynności zwieraczy odbytuy mogą wystąpić z wielu przyczyn, dlatego niezbędna jest konsultacja z lekarzem specjalistą (proktologiem). Bez względu na przyczynę dolegliwości i przyjętą metodę leczenia (farmakoterapia, leczenie operacyjne), niewydolność czynnościowa zwieraczy wymaga postępowania rehabilitacyjnego w celu odbudowy prawidłowych reakcji odruchowych, poprawy przewodnictwa w nerwach sterujących czynnością dna miednicy, wzmocnienia mięśni i poprawy koordynacji pomiędzy perystaltyką jelita i właściwą reakcją zwieraczy (odruch defekacji). Generalnie – większość dolegliwości związanych z trzymaniem stolca lub wypróżnianiem jest uleczalna. Jeśli interesuje Cię, dlaczego rehabilitacja musi stanowić element skutecznego leczenia – czytaj dalej.

Wolisz uzyskać informację na drodze rozmowy telefonicznej? Zadzwoń do Nas i dowiedz się na temat sprzętu i terapii -> 61 64 64 075 , lub nie czekaj i umów się na wizytę z jednym z Naszych specjalistów: 

JanN

Jan Namysł

Konsultacje w sprawie badań EMG i terapii niedowładów, nietrzymania moczu i stolca, spastyczności, bólu. Specjalista z zakresu stymulacji funkcjonalnej i terapii biofeedback.

+48 601 519 667

Adres poczty elektronicznej jest chroniony przed robotami spamującymi. W przeglądarce musi być włączona obsługa JavaScript, żeby go zobaczyć.

Poznaj Nas

DrKGN

dr Krystyna Garstka-Namysł

Konsultacje w sprawie badań EMG i terapii niedowładów, nietrzymania moczu i stolca, spastyczności, bólu. Specjalista z zakresu stymulacji funkcjonalnej i terapii biofeedback.

+48 602 762 674

Adres poczty elektronicznej jest chroniony przed robotami spamującymi. W przeglądarce musi być włączona obsługa JavaScript, żeby go zobaczyć.

Poznaj Nas

Wprowadzenie

O nietrzymaniu stolca napisano już wiele, rozpatrując problem z różnych punktów widzenia. Inaczej piszą o nim lekarze – zajmujący się chirurgią, inaczej producenci farmaceutyków i wkładek higienicznych. Każda z tych metod ma swoje miejsce w leczeniu zaburzeń trzymania stolca lub gazów, ale żadna z nich, nie doprowadzi do wyleczenia, jeżeli nie będzie poparta kilkumiesięcznym postępowaniem rehabilitacyjnym. To stwierdzenie opieram na kilkunastoletnim doświadczeniu w diagnostyce czynnościowej zwieraczy odbytu i efektów fizjoterapii pacjentów cierpiących na te przykre dolegliwości. Problematyką diagnozowania i terapii zaburzeń trzymania moczu lub stolca zajmuję się od wielu lat praktycznie, w Gabinecie Rehabilitacji Neurologicznej INNOMED, w Poznaniu. Tysiące pacjentów z różnymi zaburzeniami czynności mięśni, w tym wielu z dysfunkcją zwieraczy odbytu, skorzystało z naszych metod diagnozowania i rehabilitacji, odzyskując zdrowie. U wielu pacjentów stwierdzamy silną korelację dolegliwości ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa. Mogą one stanowić jedną z przyczyn (często stanowią) pojawienia się problemów z nietrzymaniem, ale również mogą utrudniać procesy regeneracyjne w sytuacji, kiedy przyczyny były inne (poporodowe, pooperacyjne, po naświetlaniach, związane z chorobą Crohna i in.) Podchodzimy do problemu holistycznie, uwzględniamy w terapii zarówno mięśnie dna miednicy jak i kręgosłup, a przede wszystkim indywidualne potrzeby i możliwości pacjenta, uzyskując doskonałe efekty leczenia ku zadowoleniu chorych oraz współpracujących lekarzy proktologów.

Różne punkty widzenia powodują, że wokół problemów z czynnością zwieraczy oraz sposobów leczenia, istnieje wiele niedomówień i nieporozumień, których wyjaśnienie, leży w interesie chorych. Poniższy tekst kieruję przede wszystkim do osób, zainteresowanych własnym zdrowiem i profilaktyką chorób, której koszty są zawsze znacznie niższe niż późniejsze leczenie. Nie tylko w wymiarze finansowym, ale również społecznym, psychicznym, rodzinnym, bo bezdyskusyjnie, zaburzenia trzymania stolca ( inkontynencja) oddziałują na wiele wymiarów życia i jego globalną jakość. Lekarzy i fizjoterapeutów, zainteresowanych rehabilitacją pacjentów z takimi dolegliwościami, zapraszam do Poznania na 2- dniowe kursy diagnostyki i niefarmakologicznej terapii zaburzeń. Zawarte w tekście informacje, nie upoważniają do podejmowania leczenia się na własną rękę i nie mogą zastąpić porady lekarskiej, ponieważ zaburzenia czynności mięśni dna miednicy, w tym zwieraczy odbytu bywają objawem towarzyszącym wielu różnym chorobom. Diagnostykę i nadzorowanie terapii należy zostawić specjalistom, ale podstawowa wiedza o tym:
•    co dzieje się z moim ciałem i dlaczego?
•    jakie powinnam/powinienem wykonać badania?
•    jak mogę pomóc sobie samodzielnie?
•    co warto a czego nie warto robić?

umożliwia pacjentom zrozumienie własnej sytuacji i przyspiesza podjęcie leczenia a specjaliście proktologowi, oszczędza wiele czasu na odpowiadanie na pytania. Mam nadzieję,    że zapoznanie się z tym artykułem, zmobilizuje wiele osób do podjęcia leczenia i powrotu do pełnej aktywności zawodowej i społecznej, bo generalnie, przeszło 90% pacjentów może odzyskać pełną lub satysfakcjonującą poprawę czynności zwieraczy, jeżeli podejmą (i będą realizować) prawidłowe leczenie. Prawidłowe, czyli poprzedzone odpowiednią diagnostyką, opanowaniem umiejętności napinania właściwych partii mięśni, obejmujące problem całościowo. Nie ma tu ograniczeń wiekowych. Również osoby po 80-tym roku życia, mogą w ciągu kilku miesięcy uwolnić się od wkładek i obaw o brudzenie bielizny. Odzyskać radość życia. Potrzebne jest tylko aktywne działanie i realizowanie terapii.

1. Rodzaje zaburzeń trzymania stolca
    
1.1. Wysiłkowe nietrzymanie stolca lub gazów-  spotykane najczęściej, zaczynające się od brudzenia bielizny lub bezwiednego oddawania gazów w czasie wysiłku (schylania się, biegania, podskoków, kaszlu, wchodzenia po schodach, dźwigania). Już pierwsze ślady, które pojawiają się na bieliźnie, powinny stanowić ostrzeżenie o konieczności podjęcia leczenia chyba, że było to zdarzenie incydentalne, w czasie np. przeziębienia lub silnego stresu. Zdrowy organizm posiada zdolność utrzymania stolca i gazów nawet przy znacznym wzroście ciśnienia śródbrzusznego. Pojawiające się choćby raz w miesiącu incydenty brudzenia bielizny świadczą o tym, że korzystamy już z rezerwy mięśni odpowiedzialnych za szczelność mechanizmów zwieraczowych. Inne mechanizmy anatomiczno-funkcjonalne odpowiadają za utrzymanie stolca a inne za utrzymanie gazów, dlatego terapia powinna być dostosowana do sytuacji u danej osoby i nadzorowana przez specjalistę, aby wysiłek pacjenta nie poszedł na marne. Wiele osób ćwiczy mięśnie miednicy samodzielnie i robią to niestety źle, nabierając z czasem przekonania, że rehabilitacja jest nieskuteczna. To błąd, bo rehabilitacja jest nie tylko nieodzownym ale i najskuteczniejszym elementem całego procesu leczenia, jeśli realizowana jest poprawnie. Zanim podejmiesz decyzję o sposobie leczenia, zapoznaj się z metodami diagnostyki i terapii omówionymi w dalszej części artykułu.

1.2. Zespół jelita drażliwego  – czyli odczuwanie nagłej potrzeby wypróżnienia, połączone najczęściej z biegunką.  Mogą to być objawy stanu zapalnego jelit, reakcje uczuleniowe, przyczyny neurologiczne, zaburzenia metaboliczne, skutki złej diety, działanie niektórych leków i mogą być pierwszym symptomem wielu różnych chorób, dlatego bezwzględnie należy udać się do lekarza specjalisty i wykonać zlecone badania. W naszych badaniach EMG z wykorzystaniem elektrody rektalnej, stwierdzamy u wielu pacjentów z zespołem jelita drażliwego, zaburzenia czynnościowe mięśni dna miednicy, które mogą stanowić zarówno pierwotną jak i wtórną przyczynę dolegliwości (przewlekłe stany zapalne zaburzają czynność nerwów sterujących pracą mięśni).  Wyleczenie stanu zapalnego nie oznacza równoczesnego powrotu uszkodzonych struktur nerwowych do pełnej sprawności, dlatego tak ważna jest w wielu przypadkach rehabilitacja i zabiegi stymulacji funkcjonalnej. Jedynie one są w stanie zregenerować mielinę nerwową, doprowadzić do reinnerwacji odnerwionych mięśni, odbudować ośrodkowe procesy regulacji napięcia mięśni.

1.3. Przewlekłe zaparcia – trudności z wypróżnianiem się.Jeżeli wypróżnienia odbywają się rzadziej niż co 2 dni (najlepiej byłoby codziennie) to należy skonsultować z lekarzem możliwe przyczyny. Mogą być błahe jak np. niewłaściwa dieta lub poważne – wady w budowie lub zmiany chorobowe w anatomii jelit. Jeżeli lekarz wykluczy zagrożenia dla zdrowia, należy rozważyć diagnostykę czynnościową mięśni z wykorzystaniem elektromiografii dna miednicy z przyczyn wymienionych poniżej. O ile manometria odbytu pozwala określić wartość ciśnień w kanale odbytu i odchylenia od wartości uznawanych za prawidłowe, o tyle nie dostarcza wiedzy o czynności układu nerwowego i wartościach napięć mięśni dna miednicy. Często spotykane przyczyny zaparć na podłożu neurologicznym obejmują:

•    zaburzenia czucia w obrębie kiszki stolcowej i naturalnego odruchu defekacji
•    wzmożone napięcie zwieraczy utrudniające ich relaksację
•    zwiotczenie mięśni dna miednicy, wypadanie śluzówki odbytu lub wypadanie odbytu,
•    zaburzenia koordynacji mięśni aktywnych w fazie defekacji – głównie mięśnia łonowo-odbytniczego, dźwigaczy i zwieraczy odbytu.
 
1.4. Mieszany typ zaburzeń obejmujący różne symptomy opisane powyżej

2. Przyczyny występowania zaburzeń trzymania stolca lub gazów

W badaniach naukowych, wśród najczęściej spotykanych przyczyn zaburzeń trzymania stolca wymienia się z reguły dźwiganie, zmiany funkcjonowania organizmu spowodowane procesami starzenia się (zaburzenia hormonalne, pogorszone ukrwienie, degeneracja tkanki łącznej i struktur nerwowych), przewlekle zaparcia, silny kaszel a u kobiet, dodatkowo ciążę i porody. Zaburzenia trzymania stolca dotyczą nie tylko osób dojrzałych, ale również młodych kobiet i mężczyzn z chorobami kręgosłupa, chorobami narządów miednicy oraz liczną, bo wielotysięczną grupę dzieci i młodzieży. Osobną grupę stanowią dzieci z wrodzoną wadą zarośniętego odbytu, dla których rehabilitacja  (podejmowana jak najszybciej po zakończeniu procesów gojenia po operacji odtworzeniowej) jest szansą na życie bez kalectwa. W oparciu o nasze dane zebrane w grupie kilkuset osób, uszeregowałem częstotliwość występowania przyczyn nietrzymania następująco:

•  brak ruchu, długotrwałe siedzenie lub stanie powodujące przeciążenie dna miednicy i zwyrodnienia kręgosłupa skutkujące zaburzeniami w unerwieniu dna miednicy                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          •   ograniczanie spożycia płynów prowadzące do zagęszczania mas kałowych i zaparć oraz dieta uboga w błonnik i produkty probiotyczne zawierające florę bakteryjną ułatwiającą trawienie i perystaltykę. Spożywanie ciężkostrawnych pokarmów, dużej ilości mięsa, wyrobów mącznych i słodyczy, produktów konserwowanych chemicznie
•    nieprawidłowa pozycja w czasie oddawania stolca – tzn. pozycja uniemożliwiająca całkowitą relaksację mięśni dna miednicy. Przy skłonności do zaparć trzeba zadbać o jak najlepszą relaksację mięśni, nie spieszyć się, nie popierać brzuchem, oprzeć stopy na stołku, aby ułatwić wypróżnienie (najbardziej fizjologiczna pozycja ułatwiająca wypróżnienie to ta, z której korzystamy np. w lesie). Popieranie brzuchem skutkuje w dłuższym okresie dyskoordynacją zwieraczy i ruchów perystaltycznych jelita grubego, osłabieniem odruchu defekacji i utrwaleniem się nowego mechanizmu czynnościowego w ośrodkach nerwowych sterujących procesem oddawania stolca. Tworzy się nowy, zły nawyk.  Z czasem, traktuje się ten sposób jako całkowicie normalny, nie uświadamiając sobie jego szkodliwości, skoro trwa to "od zawsze".
•    przetrzymywanie stolca – praktycznie, każdemu zdarza się być zmuszonym do przetrzymania z powodu braku toalety w pobliżu lub z powodu natłoku obowiązków. Posiadanie takiej możliwości może świadczyć o sprawnym mechanizmie zwieraczowym. Jednak, kiedy regularne lekceważenie sygnałów organizmu staje się nawykiem, to dochodzi do osłabienia szlaków nerwowych informujących nas o potrzebie wypróżnienia i nadmiernego rozciągania się kiszki stolcowej, zagęszczenia mas kałowych w wyniku wchłaniania wody w jelicie grubym i zaparć. Wątpliwości pacjenta w tym zakresie może rozstrzygnąć lekarz proktolog i warto się do niego udać chociażby po to, aby te wąpliwości rozwiać. Wizyta u specjalisty jest skuteczniejsza niż zamartwianie się i bezpieczniejsza niż lekceważenie problemu. Utrudnienie pasażu w jelitach może mieć również inne przyczyny dlatego nie należy lekceważyć długotrwałych zaparć.

Wady rozwojowe w budowie anatomicznej jelit oraz ich unerwienia. Jeżeli są to wady znacznego stopnia, rozpoznawane są już przez chirurgów dziecięcych, po wykonaniu specjalistycznych badań i leczone stosownie do rozpoznania. Natomiast niewielkiego stopnia wady wrodzone u dzieci są trudno wykrywalne i mogą się objawiać w postaci: skłonności do zaparć, niechęci do wypróżniania się (bywa bolesne), zaburzeń czucia w kanale odbytu. Szczególną trudność w diagnozowaniu i leczeniu zaburzeń, sprawiają wady rozwoju cewy nerwowej, niedające pełnego obrazu przepukliny oponowo-rdzeniowej czy niewielkiego stopnia dysplazja kości krzyżowej. Nierzadko wady te wykrywamy w badaniach EMG dopiero u kilkunastoletnich dzieci i młodych kobiet, leczonych uprzednio wyłącznie farmakologicznie. Wniosek: warto badania obrazowe i manometryczne uzupełnić i doagnostykę czynnościową oparta o nieinwazyjne EMG z elektrodą rektalną.

Istotne uszkodzenia nerwów dna miednicy w wyniku: urazów lub chorób kręgosłupa, urazów miednicy i krocza, operacji usunięcia macicy (histerektomii) lub innych operacji w dole brzucha, radioterapii w obrębie dna miednicy. Takie uszkodzenia powodują odczuwalne od razu lub ujawniające się w ciągu kilku tygodni problemy z utrzymaniem lub oddawaniem stolca. To, że czasem zdarza się samoistne ustąpienie objawów lub zmniejszenie ich nasilenia na okres nawet kilku lat, nie oznacza wyleczenia, lecz raczej uruchomienie rezerw organizmu. Jednak długotrwałe funkcjonowanie „na rezerwie”, skutkuje dalszym pogorszeniem wydolności struktur mięśniowo-więzadłowych dna miednicy, pogarszaniem się ukrwienia i w efekcie, może prowadzić do takich powikłań jak np.:
•    pogorszenie się jakości śluzówki odbytu (świąd, pieczenie) lub wypadanie śluzówki
•    gorsza funkcja wydzielnicza gruczołów okołoodbytowych
•    spadek odporności na infekcje, nawracające nieinfekcyjne stany zapalne
•    skłonności do hemoroidów
•    przetoki
•    obniżanie się narządów
•    zaburzenia czucia w odbytnicy
•    bóle dna miednicy
•    problemy z utrzymaniem gazów, stolca, zaparcia i in.

  1. Inne przyczyny zaburzeń trzymania stolca
  2. mogą mieć podłoże metaboliczne, neurologiczne, hormonalne, być powiązane z chorobą układową (zmiany neurodegeneracyjne w wyniku chorób ogólnoukładowych jak cukrzyca czy SM lub jako powikłanie infekcji wirusowych układu nerwowego), bo jak wspomniałem na wstępie, zaburzenia mogą być  objawem wielu różnych chorób. Warto więc poszukać specjalisty proktologa z dobrą opinią pacjentów, aby wykluczyć obawy i podjąć bezzwłocznie leczenie. Z całym szacunkiem, lekarz rodzinny nie może się znać na wszystkim. Szybko podjęte leczenie jest zawsze najskuteczniejsze i najtańsze, a jest to istotne, ponieważ NFZ refunduje jedynie zabiegi operacyjne. Zarówno farmakoterapia jak i postępowanie rehabilitacyjne nie są refundowane. Dyskomfortu związanego z brudzeniem bielizny lub nietrzymaniem gazów nie da się przeliczyć na pieniądze, natomiast koszty postępowania rehabilitacyjnego są wielokrotnie niższe niż brak leczenia i stosowanie wkładek lub pieluchomajtek, które przecież nic nie leczą.
  3.  

Dlaczego tak ważna jest rehabilitacja osób z zaburzeniami trzymania stolca?
Lektura poniższych akapitów może wiele wyjaśnić.

3. Mechanizmy trzymania stolca
Potocznie uważa się, że za trzymanie stolca odpowiedzialny jest zwieracz odbytu i aby go wzmocnić trzeba ćwiczyć zaciskanie pośladków.  Nic bardziej błędnego. Specjaliści wyróżniają kilka mechanizmów, których uszkodzenie lub dysfunkcja może prowadzić do objawów zaburzeń trzymania gazów i stolca a zaciskanie pośladków może je ujędrnić, ale z kontrolowaniem zwieraczy nie ma nic wspólnego.

Mechanizmy i czynniki istotne dla prawidłowej czynności trzymania i oddawania stolca:

•    prawidłowe stosunki anatomiczne (położenie mięśni w stosunku do guzów kulszowych, brak obniżenia narządów), prawidłowy kąt odbytowo-odbytniczy (kąt Parksa) którego ramiona tworzą odbyt i odbytnica
•    czynność mięśni gładkich, z których zbudowane są jelita, odbytnica, zwieracz wewnętrzny odbytu oraz jakość nabłonka wyścielającego kanał odbytu
•  czynność mięśni poprzecznie prążkowanych dna miednicy, szczególnie mięśnia łonowo-odbytniczego, dźwigaczy odbytu i zwieraczy: podskórnego i wewnętrznego,
integralność i jakość więzadeł, przyczepów mięśni, powięzi
• prawidłowe ukrwienie tkanek i jakość podśluzówkowych splotów naczyniowych
•    sprawność nerwów obwodowych ( czuciowych i ruchowych) oraz ośrodkowych mechanizmów sterowania czynnością mięśni dna miednicy (ośrodki nerwowe w mózgu i rdzeniu)

Jeżeli mechanizmy więzadłowe uszkodzone są w znacznym stopniu i dochodzi do wypadania odbytu, konieczna może być ingerencja chirurgiczna. Jest to potrzebne, aby czynność mięśni dna miednicy pozwalała na prawidłowy przebieg odruchowej reakcji całego łańcucha mięśniowego. Wzrost ciśnienia śródbrzusznego wskutek kaszlu, wysiłku, parcia, uruchamia położoną w tylnej części miednicy, złożoną z mięśni guzicznych płytę mięśniową dźwigacza, która wyhamowuje działanie wzrostu ciśnienia w jamie brzucha na ściany odbytnicy.  Jednocześnie, inne grupy mięśni i zespolone z nimi powięzie, wywierają działanie przemieszczające odbytnicę w kierunku spojenia łonowego. Jeśli więzadła i mięśnie są sprawne, dochodzi do zagięcia odbytnicy, co uniemożliwia napór mas kałowych na zwieracze odbytu. I właśnie ta reakcja, a nie sama czynność zwieraczy, stanowi główny mechanizm trzymania stolca. Nie trzymamy stolca lub gazów dzięki zaciskaniu zwieraczy, bo ich aktywność skurczowa w spoczynku jest u osób zdrowych minimalna (poniżej 1 mikrovolta) i rośnie jedynie chwilowo, kiedy wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej, ilość gazów w jelicie grubym lub kiedy odczuwamy silne parcie na stolec. Przy niewydolnych mechanizmach podporowych (mięśnie dźwigacze) oraz przy zaburzeniach czynności mięśnia łonowo-odbytniczego, już niewielki wzrost ciśnienia śródbrzusznego wymusza aktywność zwieraczy. Ich wzmożona niefizjologicznie aktywność prowadzi do wyczerpania zapasów energetycznych i z upływem czasu do osłabienia mechanizmów zwieraczowych.

  Mówimy, że mamy świadomą kontrolę nad czynnością mięśni dna miednicy. To prawda – o ile układ nerwowo-mięśniowy jest sprawny. Prawdą jest również, że z tej świadomej kontroli korzystamy jedynie kilka razy w ciągu doby, w toalecie, a pozostałe reakcje omówionego wyżej łańcucha mięśniowego realizowane są w sposób całkowicie autonomiczny przy każdym kaszlnięciu, schyleniu się, podskoku itp. bo przecież  nikt nie zaprząta sobie wtedy głowy świadomym napinaniem zwieraczy. Do czasu, ponieważ różnego stopnia odnerwienie mięśni, prowadzi do dyskoordynacji ich czynności, uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych, opóźnienia reakcji na bodziec, wzrostu męczliwości w wyniku pogorszenia ukrwienia i zmiany proporcji włókien odpornych na zmęczenie na włókna szybkokurczące się i szybko ulegające wyczerpaniu. Warto w tym miejscu sobie uświadomić, że zabieg operacyjnego odtworzenia mechanizmu więzadłowego lub plastyka krocza nie oznacza całkowitego wyleczenia. Jest tylko istotnym jego elementem. Mięśnie można wzmocnić jedynie drogą ćwiczeń. Nie ma na to operacji ani tabletki. Operacja nie jest równoważna ze wzmocnieniem mięśni, których degradacja, bez wdrożenia rehabilitacji będzie nadal postępowała a kolejne reoperacje będą coraz mniej skuteczne, pozostawiając dodatkowo zbliznowacenia.

Ogromne znaczenie dla trzymania stolca ma również prawidłowe ukrwienie. Czynniki ryzyka to głównie miażdżyca naczyń krwionośnych, palenie tytoniu, zaburzenia czynności serca, choroby kręgosłupa. Na szczęście, rehabilitacja pozwala odbudować zanikające sploty naczyniowe i doprowadzić do reinnerwacji mięśni. Generalnie, problemy z utrzymaniem stolca czy gazów, rzadko kiedy zależą tylko od jednego czynnika i najczęściej obserwujemy splot kilku z nich. Poza tym, zaistnienie jednego, powoduje z reguły pojawienie się kolejnych. Np. spowodowane ciążą, porodem czy operacją ginekologiczną uszkodzenia unerwienia, prowadzą do zmniejszenia ilości zdolnych do skurczu włókien mięśniowych, przeciążania pozostałych włókien a tym samym ich wtórnych uszkodzeń. O ile odpowiednio wcześnie nie zostanie podjęta rehabilitacja, dochodzi do niewydolności mechanizmów dźwigaczowych i zwieraczowych, zaburzeń ukrwienia i metabolicznych.
         Przedłużająca się II faza porodu, makrosomia płodu, poród wspomagany kleszczami lub vacuum a szczególnie poród w znieczuleniu, kiedy to wyłączone są naturalne mechanizmy regulujące napięcie tkanek z powodu zniesionego czucia, mogą powodować uszkodzenia więzadłowe oraz urazy unerwienia mięśni dna miednicy, stwierdzane w badaniach EMG u ponad 80% rodzących kobiet [Meyer S, Hohlfeld P, Achtari C, De Grandi P., Pelvic floor education after vaginal delivery., Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 1):673–677]. Ci sami autorzy po przeprowadzeniu wieloletnich obserwacji w grupie kilkuset kobiet stwierdzają cyt: „Podjęta w 2 m-ce po porodzie rehabilitacja wzmacniająca mięśnie dna miednicy i regenerująca unerwienie, ogranicza 10 - krotnie  prawdopodobieństwo wystąpienia inkontynencji w przyszłości”.

Czynność układu nerwowego a przede wszystkim jego integralność (brak uszkodzeń nerwów obwodowych) ma dla funkcji trzymania stolca i jakości odpowiedzialnych za to struktur, znaczenie podstawowe. Na nic się zdadzą mięśniowe mechanizmy zwieraczowe, jeśli mózg i podległe mu ośrodki utracą możliwość sterowania nimi w sposób prawidłowy, wskutek uszkodzenia nerwów obwodowych.  Pojawi się niekontrolowane brudzenie bielizny i nietrzymanie gazów lub porażenie spastyczne zwieraczy i trudności z wypróżnieniem się, dyskoordynacja czynności perystaltycznej jelit i zwieraczy, inne zaburzenia odruchu defekacji i wynikające z nich powikłania. Odnerwienie może dotyczyć nie tylko tkanki mięśniowej, ale również zakończeń czuciowych w ścianach kanału odbytu lub naczyń krwionośnych (unerwienie naczynioruchowe sterujące zwężaniem i rozszerzaniem się naczyń). Skutki takiego odnerwienia opisał w swoich badaniach wybitny białostocki ginekolog, prof. Wiktor Łotocki, cyt: „Redukcja przepływów krwi w naczyniach dna miednicy następowała wskutek ich odnerwienia, zakrzepów i uwstecznień komórkowych oraz biochemicznych tkanki łącznej i struktur powięziowo-mięśniowych... Uwstecznienia troficzne prowadzą do wzrostu ilości włókien II typu i deficytu włókien typu S” [Łotocki W. „Zaburzenia statyki narządu rodnego, wysiłkowe nietrzymanie moczu - niedowartościowany problem kliniczny” - Materiały Sympozjum PTG, Białystok 1999, str17/18.]   
           Włókna typu S inaczej włókna wolnokurczące się, stanowią ponad 70% włókien mięśniowych w mięśniach dna miednicy. Ich prawidłowy metabolizm (oparty o przemiany tlenowe) zależny jest od dobrego ukrwienia, decydującego o odporności na zmęczenie. Niedobór włókien S w całej strukturze mięśni oraz złe ukrwienie, prowadzą do braku odporności mięśni na zmęczenie. Włókna typu II (inaczej włókna F lub szybkokurczące się), metabolizują beztlenowo w oparciu o zgromadzone zapasy glikogenu. Szybko reagują na polecenie skurczu, ale też bardzo szybko wyczerpuje się ich zdolność do jego utrzymania. Wiele osób, czując parcie na stolec, nie jest w stanie utrzymać go przed dojściem do toalety. To właśnie częściowe odnerwienie i niedobór włókien typu S w strukturze mięśni dna miednicy odpowiada najczęściej za to zjawisko. Aktywność samego zwieracza zewnętrznego, zbudowanego głównie (w 90%) z włókien szybkokurczących się, nie wystarcza do kontrolowania skurczu wypełnionej masami kałowymi odbytnicy przez dłuższy czas. Na czynność mięśni dna miednicy i jakość ich unerwienia decydującego o trzymaniu stolca, mają również ogromny wpływ zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. O jego stan warto dbać zawsze, ponieważ jak stwierdzają Mattocks i współautorzy cyt: ”Nieprawidłowa funkcja kręgosłupa może prowadzić do inkontynencji i wypadania narządów miednicy jak również zwiększa ryzyko powstawania uszkodzeń dna miednicy w czasie ciąży i porodu. [Mattocks TF. Et al. „Abnormal spinal curvature and its relationship to pelvic organ prolapse” Am.J.Obstet.Gynecol 2000;183:1381-1384]. Nawet jeśli kręgosłup nie boli, to jego zmiany zwyrodnieniowe mają ogromny wpływ na czynność dna miednicy, co stwierdzamy w badaniach EMG u bardzo wielu pacjentów.
 
Reasumując, prawidłowej funkcji trzymania stolca i gazów (kontynencji) i wypróżnianiu  zgodnie z naszą wolą służą:
•    prawidłowa budowa anatomiczna i brak uszkodzeń ścięgien i mięśni dna miednicy
•    odpowiednia jakość mięśni gładkich oraz mięśni poprzecznie prążkowanych dna miednicy
•    prawidłowe ukrwienie i poziom hormonów
•    prawidłowe, nieuszkodzone unerwienie oraz ośrodkowa kontrola czynności miednicy
•    brak istotnych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa
•    prawidłowe nawyki i brak zaburzeń behawioralnych
•    brak reakcji uczuleniowych

4. Fizjologia gromadzenia i oddawania stolca

W procesie trawienia, masy pokarmowe przesuwają się dzięki ruchom perystaltycznym jelit w kierunku jelita grubego i odbytnicy, w której gromadzone są przeznaczone do wydalenia masy kałowe. Ściany odbytnicy oplecione są włóknami mięśni gładkich umożliwiających ruchy perystaltyczne, przesuwające masy kałowe w kierunku odbytu. Gromadzący się w odbytnicy kał powoduje powolne rozciąganie ścian odbytnicy, nieodczuwalne przez nas do chwili, kiedy to ilość zgromadzonego kału w stosunku do rozciągliwości ścian odbytnicy (podatności na rozciąganie) osiągnie granicę, po przekroczeniu której, wrażliwe na rozciąganie receptory reagują wysyłaniem sygnału nerwowego do ośrodków nerwowych sterujących opróżnianiem jelit. Odczuwamy wtedy pierwszą potrzebę wypróżnienia. Jednocześnie, odruchowo (niezależnie od naszej woli) rośnie stopniowo napięcie zwieraczy. Będąc w ustronnym miejscu, umożliwiającym jak najlepszą relaksację mięśni dna miednicy, wysyłamy świadomy sygnał relaksacji do zwieraczy odbytu, który uruchamia łańcuch reakcji nerwowo-mięśniowych powodujących zmianę kąta odbytowo-odbytniczego, wzrost aktywności perystaltycznej odbytnicy i wydalenie jej zawartości. Świadoma relaksacja zwieraczy pełni praktycznie rolę "włącznika" fizjologicznej defekacji. Reakcję odbytnicy na świadomą relaksację zwieraczy nazywamy odruchem defekacji. Koordynacja czynności wielu mięśni (gładkich i poprzecznie prążkowanych) biorących udział w tym odruchu, realizowana jest przez ośrodki nerwowe w odcinku piersiowym i krzyżowym i nadzorowana przez mózg. Defekacja fizjologiczna wymaga prawidłowej budowy anatomicznej, sprawnego układu nerwowego i prawidłowych zachowań związanych z oddawaniem stolca. Osłabienie aktywności perystaltycznej odbytnicy, jej częściowe odnerwienie, pogorszone czucie wypełnienia, dyskoordynacja mięśni dna miednicy, trudności z relaksacją zwieraczy – wszystko to zaburza odruch defekacji i podlega leczeniu z zastosowaniem metod rehabilitacji, ponieważ farmakoterapia może ułatwić pacjentom funkcjonowanie (o ile nie niesie uciążliwych skutków ubocznych), ale nie regeneruje układu nerwowego i nie wzmacnia ośrodkowych mechanizmów kontroli czynności mięśni. Prawidłowy odruch można przywrócić po zakończeniyu procesów reinnerwacji, stosując ćwiczenia biofeedback w technice ETS ( Electromyographic Triggered Stimulation).

Przy sprawnych mechanizmach zwieraczowych, możemy poprzez świadome działanie (zwiększenie napięcia zwieraczy) wysłać sygnał do mózgu i spowodować zahamowanie aktywności skurczowej odbytnicy (do czasu).  Silne i sprawne mięśnie są w stanie zatrzymać odczucie parcia i pozwalają na przesunięcie potrzeby wypróżnienia na później. Jeśli długo opóźnialiśmy wypróżnienie, trudno będzie rozluźnić napięte mięśnie miednicy i trzeba nieraz chwilę poczekać, aż dostatecznie obniży się napięcie zwieraczy. Niestety, pojawia się skłonność do popierania brzuchem, która zaburza prawidłowy odruch i jest istotnym czynnikiem ryzyka pojawienia się hemoroidów. Nawyk częstego przetrzymywania stolca i skłonności do zaparć, prowadzą do nieprawidłowego działania pętli nerwowej sterującej odruchem defekacji i mogą skutkować rozciągnięciem ścian odbytnicy, osłabieniem jej kurczliwości, niepełnym opróżnianiem (zaleganiem stolca) a w konsekwencji skłonności do stanów zapalnych, uchyłków i wielu innych powikłań. Działanie odwrotne, czyli częste oddawanie stolca w wyniku np. zespołu jelita drażliwego, powoduje zmniejszenie pojemności i podatności odbytnicy.  Również ta, nieprawidłowa i niezgodna z fizjologią skłonność, prowadzi stopniowo do zaburzeń, które wymagają postępowania rehabilitacyjnego. Same zabiegi dywulsji (rozciągania odbytnicy za pomocą balonu) mogą być niewystarczające, jeżeli długotrwałe utrzymywanie się dysfunkcji spowodowało zmiany w aktywności połączeń nerwowych, sterujących koordynacją nerwowo-mięśniową lub wystąpiło uszkodzenie szlaków nerwów obwodowych. Rozwiązaniem w tej sytuacji jest uzupełnienie leczenia zachowawczego o proces rehabilitacji z wykorzystaniem zabiegów stymulacji funkcjonalnej o działaniu neuroregeneracyjnym i rewaskularyzacyjnym oraz ćwiczeń biofeedback, mających na celu odbudowę prawidłowej koordynacji nerwowo-mięśniowej.

5. Diagnostyka w przypadku nietrzymania stolca lub gazów i trudności z opróżnianiem jelit

O zakresie diagnostyki decyduje lekarz specjalista, do którego trzeba się udać jak najszybciej, szczególnie w przypadkach przewlekłych zaparć, biegunek, pojawienia się krwi w kale.  Nieleczone objawy tego typu mogą być pierwszym symptomem poważnych chorób. Brudzenie bielizny, trudności z utrzymaniem stolca, nietrzymanie gazów, nie stanowią generalnie większego zagrożenia dla zdrowia, jednak nieleczone, prowadzą często do dalszej degradacji mięśni dna miednicy, stanów zapalnych i wielu innych, wymienionych w artykule powikłań. Badania podstawowe wykonuje i zleca lekarz –specjalista. W czasie wizyty ocenia stan mięśni zwieraczy, czucie, prawidłowość odruchów. Inne badania, stosowane u pacjentów z zaburzeniami trzymania/ oddawania stolca to np.:
- ultrasonografia zwieraczy odbytu – ocena stanu i integralności zwieraczy
- rektoskopia – wizualna ocena kanału odbytu
- rektomanometria – ocena ciśnień w obrębie odbytnicy i podatności (rozciągliwości jej ścian)
- elektromiografia zwieraczy i mięśni dna miednicy

Elektromiografia mięśni dna miednicy (EMG) jest bardzo istotnym, niestety aktualnie rzadko wykonywanym badaniem u pacjentów z nietrzymaniem stolca lub zaparciami. Kto zapoznał się z całością tego artykułu, nie ma już chyba wątpliwości, że skoro decydująca dla kontynencji jest czynność mięśni i unerwienia – to badanie EMG, jako jedyne badanie służące ocenie funkcji mięśni i aktywności układu nerwowego, warto i trzeba wykonać.
Badanie EMG mięśni dna miednicy wykonuje się aplikując do odbytu specjalną, posmarowaną żelem elektrodę. Większość Pacjentów może aplikować elektrodę samodzielnie, ubrać bieliznę i poddać się badaniu nie czując się skrępowanym. Aplikacja elektrody i całe badanie jest bezbolesne, nieinwazyjne (nie narusza powłok skórnych). Elektroda jest jednorazowa (dla 1 pacjenta), nie ma więc możliwości przeniesienia infekcji. Elektrodę łączy się przewodem z urządzeniem (wzmacniaczem sygnału EMG), które przesyła wzmocniony    1 milion razy (w stosowanych przez nas aparatach) sygnał, odbierany przez elektrodę z powierzchni mięśni do komputera. Dzięki programowi do odczytu i wizualizacji sygnałów EMG, diagnosta i pacjent mogą obserwować na ekranie komputera czynność mięśni dna miednicy w spoczynku, w czasie testów wysiłkowych, próby parcia i kaszlowej lub ćwiczeń w programach do tzw. biofeedback’u. Wizualizacja sygnału EMG i możliwość zapisu wyników badania, wnosi tak wiele informacji o czynności mięśni dna miednicy oraz  układu nerwowego, że szkoda, iż badanie to nie należy jeszcze do standardów diagnostyki pacjentów z zaburzeniami trzymania stolca.
Dzięki wykorzystaniu możliwości jakie stwarza EMG w codziennej pracy, możemy obiektywnie i łatwo ocenić: zdolność pacjenta do utrzymania skurczu mięśni, szybkość reakcji na polecenie skurczu i relaksacji, zdolność do relaksacji po wysiłku, koordynację nerwowo-mięśniową, wpływ zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa na czynność mięśni. Przede wszystkim jednak, możemy obiektywnie skontrolować czy pacjent potrafi świadomie (i poprawnie) napiąć mięśnie dna miednicy w sposób izolowany, tzn bez jednoczesnego napinania nóg, pośladków czy brzucha. Jeżeli nie potrafi (a zdarza się to bardzo często) to dzięki ćwiczeniom biofeedback i terapii ETS, jesteśmy w stanie nauczyć każdego pacjenta w czasie jednej wizyty, jak wykonywać prawidłowo ćwiczenia mięśni dna miednicy. Obiektywizm i wysoka czułość pomiarowa EMG służą również monitorowaniu postępów leczenia. O ile proktolog może palpacyjnie zbadać napięcie mięśni, to nie zawsze jest w stanie ocenić obiektywnie czy jest to napięcie fizjologiczne czy wzmożone oraz jak zmieniło się od ostatniej wizyty. Badanie palpacyjne jest wysoce subiektywne. Obiektywnej ocenie służą dokładne pomiary EMG i zapisy graficzne aktywności mięśni, archiwizowane do dalszych porównań.

Przykład: Pacjentka z nietrzymaniem stolca w wyniku uszkodzenia unerwienia w czasie porodu

1.Spoczynkowa czynności mięśni przed treningiem biofeedback – znacznie wzmożone napięcie

Katarzyna S1

2.Spoczynkowa czynności mięśni po treningu biofeedback – prawidłowe napięcie

Katarzyna S8

 3. Test wysiłkowy – świadome skurcze maksymalne zwieraczy odbytu z równoległą obserwacją aktywności mięśni pośladkowych (dolny zapis)                                                                   Badanie uwidacznia praktycznie brak zdolności pacjenta do wykonania skurczu zwieraczy oraz utrzymywanie się wzmożonego napięcia mięśni pośladkowychKatarzyna S3

4. Test wysiłkowy po ćwiczeniach EMG – biofeedback ze stymulacja funkcjonalną

Katarzyna S 7

20 minut ćwiczeń biofeedback pozwoliło na nauczenie pacjenta jak aktywizować prawidłowo mięśnie zwieraczy a przy tym, nie napinać mięśni pośladkowych.                                               Obie wizualizacje wykonane są w tej samej skali  0 – 10 mikrovolt.

W przypadku znacznego stopnia odnerwienia mięśni, proces reinnerwacji wymaga kilku a nawet kilkunastu miesięcy stosowania zabiegów stymulacji funkcjonalnej. Obiektywne badanie EMG umożliwia monitorowanie postępów reinnerwacji. Dla pacjenta ma to ogromne znaczenie, ponieważ pozwala dostrzec efekty systematycznego stosowania zabiegów, mimo utrzymujących się nadal zaburzeń czynnościowych. Zarówno wizualizacja przyrostów siły mięśni jak i inne, obiektywne parametry (poprawa czucia, czasu reakcji, normalizacja napięcia spoczynkowego) podtrzymują wolę kontynuowania terapii.

  1.  Metody leczenia zaburzeń czynności zwieraczy odbytu i jelit
     
    Farmakoterapia
    U pacjentów z neurogenną komponentą zaburzeń, ma działanie objawowe, poprawiające komfort życia w okresie leczenia. O ile w terapii zespołu jelita drażliwego, można drogą farmakoterapii osłabić czynność skurczową dolnego odcinka przewodu pokarmowego i odczucie parcia na stolec, to przy współistniejących zaburzeniach przewodnictwa nerwowego i ukrwienia w narządach miednicy, nie da się farmakologicznie uzyskać trwałego wyleczenia. Odstawienie leków spowoduje nawrót objawów. W przypadku wysiłkowego nietrzymania stolca, uwarunkowanego osłabieniem mięśni dna miednicy, przy zaburzonym odruchu defekacji lub dyskoordynacji mięśni, niezbędne jest postępowanie rehabilitacyjne, ponieważ nie istnieją leki wzmacniające mięśnie czy poprawiające ich koordynację. Jeśli pacjent dzięki lekom odczuwa istotną poprawę komfortu życia, a zażywany specyfik nie powoduje istotnych działań ubocznych, to stosowanie farmakoterapii w trakcie rehabilitacji, dopóki występują objawy nietrzymania, jest jak najbardziej uzasadnione.
     
    Zabiegi chirurgiczne

Są niezbędne, jeżeli doszło do znacznego uszkodzenia struktur dna miednicy (zwieraczy, odbytnicy, mięśni krocza) odpowiedzialnych za fazę gromadzenia i wydalania stolca lub w przypadku zmian chorobowych (przetok, torbieli, guzów, hemoroidów, zmian zapalnych etc) dolnego odcinka układu pokarmowego, stanowiących zagrożenie dla zdrowia.  Nierzadko, zabiegi proktologiczne związane są z koniecznością czasowego wyłonienia stomii (brzusznego ujścia jelita grubego), dopóki nie zakończy się proces regeneracji tkanek po przebytej operacji. Nie należy bać się stomii, bo dzisiejsze rozwiązania stomijne umożliwiają normalne funkcjonowanie w życiu społecznym i zawodowym, należyty poziom higieny i praktycznie brak powikłań, przy prawidłowej obsłudze worka stomijnego. Pomocą służą doświadczone pielęgniarki stomijne, stowarzyszenie Pol-ilko, lekarze.  Wielu pacjentom proktologicznym, stomia ratuje zdrowie a w przypadku choroby nowotworowej- życie. Przy osłabionej aktywności zwieraczy, zabiegi stymulacji wzmacniającej mięśnie można realizować zarówno przed zaplanowaną stomią jak i przed planowanym przywróceniem prawidłowego pasażu.
Zabiegi chirurgiczne uzupełnione o rehabilitację stwarzają maksimum szans na powrót do normalnego funkcjonowania pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi jelit i zwieraczy.


Rehabilitacja
Jest niezbędnym elementem procesu leczenia zaburzeń gromadzenia i wydalania stolca, ponieważ jako jedyna, stwarza możliwość regeneracji struktur nerwowych, naczyń włosowatych, śluzówki oraz wzmocnienia i odbudowy koordynacji mięśni dna miednicy (odruchu defekacji). Niewłaściwie zastosowane lub źle wykonywane ćwiczenia i zabiegi fizykalne, szkodzą nie tyle zdrowiu pacjentów (największą szkodą jest brak efektów), co poglądom na temat skuteczności rehabilitacji w leczeniu zaburzeń czynnościowych. Niejednokrotnie słyszymy w gabinecie: ćwiczyłam, ale to nie pomagało lub miałam zabiegi stymulacji i bez efektu. Fizykoterapia w cyklu 10 zabiegów stymulacji lub 10 zabiegów biofeedback jest nieskuteczna, ponieważ 10 zabiegami (dobrze realizowanymi) można nauczyć pacjenta prawidłowego wykonywania ćwiczeń, ale nie można spowodować rewaskularyzacji i reinnerwacji odnerwionych mięśni. Poza tym, jeśli zabiegi realizowane są bez odpowiedniej elektrody aplikowanej do odbytu to są nieskuteczne. Zabiegi biofeedback z elektrodami naklejanymi na pośladki, w okolicy odbytu, nie pozwalają na przezwyciężenie skłonności do napinania pośladków, która jest dla pacjentów z zaburzeniami czynności dna miednicy typowa. Napinanie (zaciskanie) pośladków jest mechanizmem kompensacyjnym, wykorzystywanym przez osoby, które nie mogą lub nie potrafią poprawnie napinać mięśni dna miednicy i nie ma wpływu na wzmocnienie zwieraczy odbytu i pozostałych mięśni miednicy.

Ćwiczenia mięśni dna miednicy.                                                                                                                                                                                                                                                                          Polecenie pacjentowi: „proszę ćwiczyć mięśnie dna miednicy” bez poświęcenia mu czasu na nauczenie i skontrolowanie poprawności ich wykonania nie wystarcza, ponieważ większość pacjentów nie potrafi ( a w przypadku znacznego stopnia odnerwienia nie ma nawet szans) robić tego poprawnie. Napinają pośladki, uda, brzuch, nadymają usta – co powoduje rozciąganie mięśni miednicy i pogorszenie sytuacji. Warto pamiętać, że jeśli pacjent ma słabe mięśnie dna miednicy, to najcxzęściej nie dlatego, że ich nie ćwiczył! Podobnie jak mięśnie oddechowe, mięśnie dna miednicy pracują generalnie bez naszej woli i sterowane są przez autonomiczny układ nerwowy. Mięśnie dna miednicy również możemy napinać świadomie, powstrzymując parcie lub relaksować je w razie potrzeby wypróżnienia. Nie kontrolujemy ich jednak świadomie przy każdym naszym ruchu. Wystarczy, że stoimy, chodzimy, uprawiamy sport, mówimy, tańczymy itd., czyli wprawiamy narządy miednicy w ruch i zmieniamy ciśnienie w jamie brzusznej, a nasze mięśnie dna miednicy pracują, aby chronić nas od zabrudzenia bielizny i uczucia dyskomfortu. Jeżeli nie są w stanie, to pomijając nieliczne, rzadko spotykane choroby, spowodowane jest to odnerwieniem  fragmentów mięśni tzw. jednostek ruchowych (czyli grupy włókien mięśniowych unerwionych jednym aksonem). Im więcej jednostek ruchowych jest odnerwionych – tym cięższą pracę muszą każdorazowo przy wzroście ciśnienia śródbrzusznego wykonać pozostałe jednostki, co naraża je na przeciążenie i kolejne uszkodzenia. Wiele osób mówi mi w czasie wizyty: „problem z nietrzymaniem mam od lat, ale jakoś sobie radziłam/em, a teraz już nie potrafię”. Cóż, póty dzban wodę nosi.....
Jeśli założymy, że przyczyną pogorszenia sprawności mięśni miednicy jest ich częściowe odnerwienie (udokumentowane w badaniu EMG u większości pacjentów) to staje się jasne, że świadome napinanie mięśni dna miednicy (nawet, jeśli wykonywane poprawnie) uruchamia  tylko i wyłącznie unerwione jednostki ruchowe. Pozostałe, odnerwione, nie otrzymują pobudzeń z układu nerwowego i chory nie ma na nie wpływu. To dlatego, niezbędna jest elektrostymulacja mięśni dna miednicy oraz stymulacja funkcjonalna, która jako jedyna metoda lecznicza, pozwala na uruchomienie procesów odbudowy unerwienia (reinnerwacji i remielinizacji). Nie jest tu najważniejszy czas, jaki upłynął od wystąpienia pierwszych objawów zaburzeń trzymania stolca lub gazów, ale o wiele ważniejsze są:
•    prawidłowy dobór parametrów zabiegów elektrostymulacji
•    prawidłowe jej wykonywanie w sposób świadomy
•    konsekwencja w wykonywaniu zabiegów w domu ( średnio – 4- 5 razy w tygodniu po ok. 20 minut)

Ważny jest dobór parametrów stymulacji do konkretnego typu zaburzeń i aktualnej wydolności mięśni, co można ocenić jedynie w badaniu EMG. Niemniej ważne jest prawidłowe stosowanie stymulacji i zaleconych ćwiczeń oraz wsparcie dla pacjenta ze strony zespołu terapeutycznego. Terapia prowadzona w zespole lekarz-fizjoterapeuta jest skuteczna dla większości pacjentów (ponad 90%), również w przypadku osób, które rozpoczęły ją w wieku ponad 80 lat i po kilkunastu tygodniach lub kilku miesiącach stosowania, odczuły bardzo istotną poprawę. Czasami dłużej (nawet 12 – 24 miesięcy) trwa rehabilitacja u młodych kobiet z poważnymi, poporodowymi uszkodzeniami mięśni i nerwów dna miednicy lub u pacjentów, u których nietrzymanie jest powikłaniem po urazach lub operacjach kręgosłupa. Młode kobiety powoli wychodziły z depresji, odstawiały leki psychotropowe, wkładki higieniczne. Dziś to szczęśliwe, młode mamy.
 
Zestaw do stymulacji ProktoStim pacjentka (pacjent) kupuje na własność i zabiegi realizuje we własnym domu. Bez kosztów dojazdu i bez stresu. Ponieważ okres rehabilitacji trwa kilka a czasem kilkanaście miesięcy to wszelkie dojazdy na okresowe zabiegi są o wiele bardziej kosztowne a przy tym, mało skuteczne. Równie szkodliwe (bo obniża szanse na wyzdrowienie i powoduje nawroty choroby) jest przerywanie na dłużej niż 14 dni rozpoczętej już terapii. Najlepiej skorzystać przedtem z diagnostyki czynności mięśni i fachowego instruktażu, po wykonaniu zleconych przez lekarza badań diagnostycznych. Jeśli ktoś twierdzi, że do wyleczenia zaburzeń czynnościowych dna miednicy potrzeba 10 zabiegów lub 2 miesiące, to znaczy, że nie uwzględnia procesów fizjologicznych takich jak rewaskularyzacja, reinnerwacja, uruchomienie procesów budowy tkanki mięśniowej, niezbędnych do zgodnego z fizjologią stwarzania warunków do skutecznej odbudowy mechanizmów kontroli trzymania stolca. Tu nie ma drogi na skróty. Nie ma cudownych pigułek, materaców, lamp, ziół czy kamieni wzmacniających mięśnie i procesy sterowania przez układ nerwowy. Wzmocnienie zdrowych mięśni, bez uszkodzeń unerwienia i bez istotnych zaników, ćwiczeniami na siłowni, wymaga wielotygodniowych, regularnych ćwiczeń z obciążeniem dostosowanym do aktualnej wydolności. O wiele dłużej trzeba stymulować i ćwiczyć mięśnie bardzo osłabione i w znacznym stopniu odnerwione, a parametry zabiegów kontrolować i zmieniać stosownie do tempa reinnerwacji i poprawy wydolności wysiłkowej tak, jak czyni to trener na siłowni. Dlatego tak ważne są kolejne badania kontrolne i wsparcie dla pacjenta ze strony zespołu. Stosując niewłaściwe parametry stymulacji, można w krótkim czasie doprowadzić do niefizjologicznego wzrostu napięcia mięśni, które osoba nieświadoma, potraktuje jako ich wzmocnienie. Skutek przejściowy – wzrost napięcia zwieraczy i czasami trudności z ich relaksacją w czasie oddawania stolca (ale z tym przecież wiele osób radzi sobie angażując popieranie brzuchem – do czasu). Skutek odległy źle prowadzonej terapii – powrót dolegliwości w okresie maksimum kilku miesięcy i utrata zaufania do metody, bo przecież nie pomogła..…

Jaki rodzaj sprzętu stosować? Istnieje na rynku kilka stymulatorów do terapii nietrzymania stolca z gotowymi programami terapii. Osobom z niewielkim stopniem zaburzeń, bez poważnych uszkodzeń unerwienia mogą być pomocne. Zawsze jednak istnieje ryzyko podwójnego wydania pieniędzy, jeśli najtańszy elektrostymulator okaże się niewłaściwy i zastosowany bez uprzedniej diagnostyki. Dla pacjentów, którzy od dłuższego czasu leczą się nieskutecznie, niezbędne jest wykonanie przed rozpoczęciem terapii elektromiografii dna miednicy. Jedynego badania, które w sposób obiektywny pozwala uzyskać informacje o: stopniu odnerwienia mięśni, ich czynności spoczynkowej i wysiłkowej, uszkodzeniach układu nerwowego (w tym o wpływie kręgosłupa na czynność dna miednicy), zdolności do wykonywania samodzielnych ćwiczeń i ich poprawności, zdolności mięśni do powysiłkowej regeneracji i ich odporności na zmęczenie. Są to niezmiernie istotne dane, ponieważ to właśnie czynność mięśni i ich unerwienie, decyduje o sprawności mechanizmów zwieraczowych. Badanie per rectum nie pozwala na uzyskanie tych danych.
Aktualnie, jedynie nieliczne gabinety w Polsce oferują takie badanie. Na szczęście, wzrasta zainteresowanie lekarzy proktologów rehabilitacją osób z zaburzeniami czynności dna miednicy co wielu pacjentom otwiera drogę do odzyskania pełnej kontroli zwieraczy czy też ustąpienia dokuczliwego bólu miednicy. Dzięki badaniom EMG w naszym gabinecie możemy  w oparciu o ich wynik, zaprogramować indywidualne parametry stymulacji, aby proces rehabilitacji przebiegał w zgodzie z fizjologią oraz zasadami medycyny, opartej na dowodach naukowych. Najnowsze konstrukcje aparatów do terapii mięśni dna miednicy łączą w sobie urządzenie do elektrostymulacji z urządzeniem do EMG - biofedbacku z dużym, kolorowym ekranem, na którym czynność mięśni dna miednicy wizualizowana jest w formie różnorodnych gier. Czyni to proces rehabilitacji bardziej interesującym i efektywnym, dzięki wzrostowi zaangażowania w realizację zadań. Polecamy takie urządzenia pacjentom po urazach kręgosłupa lub miednicy, z poważnym stopniem odnerwienia mięśni lub pacjentom z niewydolnością zwieraczy w wyniku zarośnięcia odbytu, któych rehabilitacja może trwać wiele miesięcy a newet 2 -3 lata.
 
Wszystkim pacjentom, którzy podjęli lub zamierzają podjąć trud rehabilitacji, gratuluję słusznej decyzji oraz zachęcam do wytrwałości. Rehabilitacja jest koniecznym uzupełnieniem leczenia prawie wszystkich typów zaburzeń czynności mięśni oraz innych dolegliwości dna miednicy takich jak: bóle, częste stany zapalne, zaburzenia czucia ( przeczulica lub niedoczulica) i in. Jeżeli rehabilitacja oparta jest o wyniki obiektywnego badania EMG i „skrojona na miarę” potrzeb i możliwości pacjenta – zawsze przynosi poprawę jakości życia w bardzo wielu jego wymiarach. Trzeba się zaangażować, ale wyższa jakość życia jest tego warta. Tysiące naszych pacjentów już się o tym przekonało.
Poznaj rekomendacje naszych Pacjentów

PDF
Drukuj
Email