Spastyczność

AUTOR: admin

PUBLIKACJA: 14 marca 2014

wróć do spisu

08 Spastyczność, to duży problem terapeutyczny u pacjentów z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego w wyniku urazu mózgu, udaru, urazów rdzenia, porażenia móżgowego  i wielu innych przyczyn.  Może być leczona o wiele skuteczniej, bez ubocznych działań chemii, przy zastosowaniu kilku nieskomplikowanych zasad postępowania terapeutycznego.

Spastyczność  stanowi ogromny problem dla pacjentów neurologicznych po udarach, urazach kręgosłupa (URK) lub głowy, z mózgowym porażeniem (MPDz), przepukliną oponowo rdzeniową i in. Powoduje wzmożone napięcie mięśni lub niekontrolowane skurcze, czasami o dużej sile. Ruchy dowolne są utrudnione lub niemożliwe. Pacjent odczuwa bóle mięśni, a skracanie się muskulatury i ścięgien skutkuje przykurczami w stawach, co utrudnia rehabilitację i zabiegi higieniczne. Jakkolwiek spastyczność najczęściej dotyczy mięśni kończyn, to może obejmować również inne partie ciała jak: korpus, mięśnie karku, mięśnie dna miednicy, mięśnie twarzy, struny głosowe i in.

Większość Pacjentów, fizjoterapeutów i lekarzy, którzy borykają się z pokonaniem spastyczności, posiada ugruntowane przekonania na temat niewielkich możliwości jej leczenia. Stosuje się farmakoterapię lub objawowe, chirurgiczne leczenie skutków spastyczności. Metody fizjoteraputyczne objemują tonolizę (metodę Hufschmidta), oklejanie stawów taśmą (tape), krioterapię i terapię ruchową wg różnych metod. Są to metody pomagające doraźnie i niestety, o ile można uzyskać okresowe obniżenie spastyczności, to w dłuższym okresie efekty tych terapii nie są zadowalające. Istnieją jednak skuteczne i nieinwazyjne metody, niestety rzadko stosowane, których upowszechnienie może znacząco obniżyć spastyczność a nawet ją pokonać. Niewielkie jeszcze zainteresowanie nowoczesnymi metodami rehabilitacji neurologicznej z wykorzystaniem sEMG i FES wynika przede wszystkim z braku wiedzy. Wybitny polski neurofizjolog prof. Ryszard Kinalski, autor podręcznika „Neurofizjologia dla neurorehabilitacji” stwierdził w wywiadzie* cyt: „Studenci sięgają po podręczniki prof. Konarskiej i prof. Miki napisane w latach 70-tych ubiegłego wieku. [Rehabilitacja w praktyce nr 3/2011].

Uszkodzenie górnego neuronu powoduje nie tylko utratę kontroli napięcia mięśni, ale również modyfikację strategii sterowania ich czynnością. Rozwija się zespół zaniedbywania stronnego oraz skłonność do kompensacji niedowładu poprzez aktywizowanie czynnych grup mięśniowych. W ośrodkach sterowania skurczem tworzy się nowy schemat działania a mięśnie porażone spastycznie ulegają degeneracji. Degenerują nie tylko mięśnie, ale również ośrodki regulacji napięcia mięśni (skupiska neuronów w mózgu i rdzeniu kręgowym decydujące o wielkości napięcia kierowanego do poszczególnych grup mięśni). Dla zapobiegania zjawiskom degeneracji, istotne jest jak najwcześniejsze podjęcie regularnej terapii i prowadzenie jej do skutku, codziennie, nawet przez wiele miesięcy. Zaburzenia metaboliczne spowodowane wzmożonym napięciem spoczynkowym mięśni i pogorszeniem ukrwienia, są nieodłącznym elementem spastyczności. Wzmożone napięcie utrudnia krążenie krwi i limfy, czyli dostarczanie składników odżywczych oraz powoduje zaleganie w mięśniach składników przemiany materii. Powoduje to ból i wiele innych komplikacji. W spastyczności, objawy neurologiczne i metaboliczne nakładają się. Pogorszenie ukrwienia powoduje zanik wolnokurczących się jednostek ruchowych (typu S). Jeśli zanikają jednostki typu S, to przeważają jednostki szybkokurczące się (typu FR i FF), mięsień jest gorzej ukrwiony, mniej odporny na zmęczenie, skurcze stają się szybkie i wygórowane ponieważ włókna FR i FF, dwukrotnie szybciej przewodzą ośrodkowy bodziec do skurczu niż włókna S. Włókna FR i FF reagują szybko i z dużą siłą, ale i znacznie szybciej się męczą. Ich zapotrzebowanie na energię jest znaczne. Nagłe, silne skurcze i męczliwość są typowe u pacjentów spastycznych. Przykurcze w stawach są wynikiem przewagi skali potencjałów ruchowych mm. zginaczy. ich masa jest z reguły znacznie większa niż masa zginaczy, zawierają tez procentowo więcej jednostek ruchowych. Po początkowym po uszkodzeniu zwiotczeniu wszystkich grup mięśni, kiedy powraca napięcie przy zaburzonych ośrodkach jego regulacji, przewaga ta ujawnia się w postaci nasilającej się spastyczności.  Lokalna elektrostymulacja antagonistów (prostowników) nie tylko wzmacnia stymulowane mięśnie, poprawia ich ukrwienie i metabolizm, ale również przesyła informacje do ośrodkowego układu nerwowego, pozwalające na odbudowę mechanizmu regulacji napięcia mięśni. Z kolei obwodowa stymulacja nerwów ruchowych, łagodnymi impulsami prądu niskiej częstotliwości, działa sedatywnie i obniża poziom napięcia we wszystkich grupach mięśni oraz poprawia przewodzenie impulsów nerwowych do i z ośrodków koordynacji napięcia.

Porównanie zapisów EMG napięcia spoczynkowego mięśni prostowników i zginaczy nadgarstka u pacjentki 6 mies. po udarze niedokrwiennym, rehabilitowanej od udaru.          Dzięki wizualizacji otrzymujemy obiektywne i zrozumiałe dla pacjenta wyniki badania

 spast1

     Napięcie spoczynkowe przed zastosowaniem stymulacji FES

                                                                                                  

 

 

 spast2

 

Spadek napięć o ponad 50% po 15 minutach FES

 

 

 

 Zjawisko neurogenezy czyli tworzenia się nowych neuronów i neuroplastyczności czyli powstawania połączeń między neuronami (ciągle mało poznane i wykorzystywane w leczeniu), pozwala wytrwałym podnosić lub odzyskać sprawność po uszkodzeniu nerwów w wyniku udaru, urazu lub chorób neurodegeneracyjnych. Aby poprawić płynność ruchów lub trwale obniżyć spastyczność, niezbędne jest regularne dostarczanie bodźców do mózgu poprzez stymulowanie układu nerwowego i mięśni do czynności i ogromna liczba powtórzeń. Ile ? Na pewno nie tyle co na 20-stu zleconych zabiegach stymulacji lub kilkutygodniowych pobytach w ośrodku rehabilitacji. Odbudowa programu sterowania czynnością mięśni wymaga wielu tysięcy regularnych powtórzeń. Jeżeli przypomnisz sobie, po ilu miesiącach prób, zdrowe dziecko trafia bezbłędnie łyżką do buzi lub stabilnie chodzi to zrozumiesz, że pacjenci neurologiczni potrzebują więcej powtórzeń i stymulacji o odpowiednich parametrach niż może im zapewnić terapia w ramach finansowania przez NFZ. Możliwości poprawy funkcji zależą od stopnia zaangażowania się pacjenta w rehabilitację i sposobu jej realizowania. Nawet duży, spowodowany mózgowym porażeniem, istniejący od wielu lat niedowład łatwiej jest pokonać przy wykorzystaniu opisanych poniżej metod. Voss i współautorzy udowodnili przyspieszony wzrost aksonów, korelujący z powrotem funkcji u pacjenta wybudzonego po 19 latach ze śpiączki. Uszkodzony akson jest nie tyle niezdolny do wzrostu, ale jego potencjał regeneracji jest hamowany przez otoczenie (niską aktywność sąsiadujących neuronów) i ograniczenie bodźców stymulujących potrzebę odbudowy połączeń. Stymulacja funkcjonalna (FES) aplikowana wzdłuż nerwów lub w obszarze niedowładnych mięśni może zapewnić nawet wielogodzinny dopływ bodźców i pozytywnie wpłynąć na procesy neuroregeneracyjne. [Voss HU i wsp.,Possible axonal regrowth in late recovery from the minimally conscious state.  J Clin Invest. 2006 Jul;116(7):2005-11.]


Metody leczenia spastyczności

Farmakoterapia

Najczęściej polecane i stosowane są środki farmakologiczne, które obniżają wzmożone napięcie mięśni, dopóki mają odpowiednie stężenie we krwi. Farmakoterapia nie powoduje poprawy ośrodkowej kontroli czynności mięśni, chociaż zmniejsza dokuczliwość objawów dla pacjenta i ułatwia prowadzenie ćwiczeń rehabilitacyjnych. Jest to pomoc doraźna, przynosząca pacjentom ulgę i poprawę jakości życia.

Zabiegi neurochirurgiczne lub ortopedyczne

(wydłużanie ścięgien, przeszczepy mięśni, usuwanie skutków skostnień i in.) podnoszą znacząco komfort życia pacjentów, czasami wręcz decydują o możliwości samodzielnego poruszania się. O potrzebie i zakresie zabiegu zawsze decyduje lekarz-specjalista. Niestety, jak każda chirurgia, zabiegi ortopedyczne są inwazyjne i kosztowne. Nie tyle są metodą leczenia spastyczności co jej skutków ubocznych. Z reguły są wykonywane w okresie kilku lat od wystąpienia przyczyny spastyczności. W oparciu o moje doświadczenia, niewątpliwie
 zarówno potrzeba jak i zakres tych operacji mógłby być znacznie mniejszy, gdyby jak najszybciej po wystąpieniu porażenia spastycznego wdrożono codzienne zabiegi stymulacji funkcjonalnej mięśni i nerwów w połączeniu z odpowiednimi ćwiczeniami.

Rehabilitacja

stwarza największe szanse trwałej poprawy sterowania czynnością mięśni i działa najlepiej, kiedy stanowi połączenie kinezyterapii i fizykoterapii i jest wykonywana bez dłuższych przerw. Najlepiej codziennie, we własnym domu z okresową kontrolą w specjalistycznym gabinecie lub ośrodku. W kinezyterapii wykorzystuje się metody Vojty lub PNF, których autorzy zachęcają do równoległego korzystania z fizykoterapii. Niestety, w praktyce rzadko kiedy łączy się terapię ruchową z fizykoterapią. Ponadto, brak jest informacji o rodzaju(ach) niezbędnej fizykoterapii i jej konkretnych parametrach, więc każdy stosuje taką metodykę jaką zna, czyli nie zawsze optymalnie najlepszą dla pacjenta.  Zarówno czas, jaki może poświęcić terapeuta pacjentowi w ciągu dnia (z reguły maksimum 60 minut czyli po kilkanaście minut na grupę mięśni) jak i krótkotrwałe i nie stosowane regularnie zabiegi fizykalne, mają jedynie niewielki wpływ na normalizację pracy ośrodków sterowania czynnością mięśni. Stąd utrwala się przekonanie, że spastycznośc trudno jest pokonać i większośc pacjentów po udarach czy z porażeniem mózgowym, leczonych j.w. latami, nadal się z nią boryka. Próby uzyskania dobrych wyników leczenia w ramach 2 - 3 tygodniowych pobytów na rehabilitacji  czy też 10 lub nawet 50 zabiegów fizykoterapii (zakładam, że poprawnie realizowanej) w ramach finansowania przez NFZ są z góry skazane na niepowodzenie bo ich sposób realizacji jest sprzeczny z naukowymi podstawami terapii spastyczności. Skuteczna terapia, czyli ukształtowanie nowych lub reorganizacja istniejących połączeń nerwowych, zbudowania "programu" regulującego napięcie mięśni w sposób prawidłowy, wymaga codziennego i poprawnego! zastosowania zasad omówionych poniżej.  Pobyt w ośrodku rehabilitacji powinien polegać głównie na ustaleniu metody i parametrów zabiegowych, które przynoszą pacjentowi najwięcej korzyści, udokumentowaniu tych korzyści obiektywną metodą badawczą (powierzchniowa elektromiografia i EMG-biofeedback) i nauczeniu pacjenta (opiekuna) zasad stosowania terapii codziennie, po powrocie do domu. Subiektywne skale oceny spastyczności ( Lovet'a, Ashwort'a) są użyteczne dla specjalisty, kóry nie dysponuje urządzeniem do EMG, ale całkowicie niezrozumiałe dla pacjenta. O wiele bardziej komunikatywny jest zapis czynności mięśni zwizualizowany na ekranie w postaci krzywej i obiektywne wartości liczbowe. Już samo pokazanie pacjentowi, że zastosowane metody obniżają spastyczność, ma działanie terapeutyczne i zachęca go do podjęcia czy kontynuowania zaleconych metod działania.

Porównanie zapisów czynności mięśni    antagonistycznych uda w teście prostowania nogi w kolanie u pacjentki l.22 z porażeniem mózgowym (rehabilitowanej od dziecka 3-x 4 w tyg). Znacznego stopnia spastyczność zginaczy uda i brak wyprostu w stawie kolanowym. Linia niebieska reprezentuje czynność mięśnia dwugłowego (zginacza) a linia czerwona - mięśnia prostego uda (prostownika) przed i po stymulacji w trybie ETS.

spast5

Zapis czynności przed terapią ETS-ogromna przewaga zginaczy i bardzo wysoki globalny poziom spastycznych napięć. Aktywność zginaczy jest 6-krotnie większa niż prostowników.

spast6 Zapis po terapii ETS - widoczny globalny spadek spastyczności i przewaga prostowników w proporcji 1:2 [prawidłowa proporcja to 1: 4 a nawet 1:5]

 Metody fizykoterapii spastyczności stosowane w INNOMED

Spośród zabiegów fizykoterapeutycznych do samodzielnego stosowania przez pacjentów, najważniejszą rolę w terapii pacjentów spastycznych pełnią: stymulacja funkcjonalna (FES), elektrostymulacja mięśni (EMS), ćwiczenia EMG – biofeedback oraz stymulacja sterowana zapisem EMG tzw.ETS (Electromyographic Triggered Stimulation). Istnieje bogata literatura naukowa dokumentująca dobre efekty stosowania wymienionych metod. Aktualnie, jedynie nieliczne uczelnie medyczne w Polsce ujmują wiedzę na ten temat w programach nauczania. Jeszcze rzadziej można się zetknąć z tymi metodami w praktyce ośrodków rehabilitacji. Sprawdzone i skuteczne urządzenia do domowej terapii są łatwe w obsłudze i pozwalają znacznie przyspieszyć odzyskanie sprawności. Dobór zabiegów oraz ich parametry powinien określić specjalista po zapoznaniu się ze stanem pacjenta. Podstawą do ustalnia optymalnie najlepszych parametrów zabiegów jest wykonanie powierzchniowej elektromiografii z wizualizacją czynności mięśni. Badanie to pozwala nie tylko na ocenę wpływu zastosowanych parametrów na poprawę czynnościową, ale również na monitorowanie postępów. Jest to niezwykle ważne, ponieważ nawet obniżenie wartości potencjałów czynnościowych o 100%  w wyniku zastosowanej stymulacji funkcjonalnej, nie powoduje natychmiastowej poprawy zginania w stawach. Pojawia się ona dopiero popołączeniu zabiegów stymulacji z odpowiednimi ćwiczeniami ruchowymi realizowanymi w trybie biernym lub, jeśli to tylko możliwe, czynnym. Oprócz ustalenia w badaniu obiektywnie najlepszych parametrów stymulacji i zaprogramowania stymulatora, szkolimy pacjentów (opiekunów) z metodyki realizacji terapii.

Jedynie rehabilitacja służy odbudowie lub poprawie dowolnego sterowania czynnością mięśni.

Odpowiednio prowadzona, rehabilitacja zawsze przynosi istotną poprawę funkcjonalną bez względu na wiek pacjenta i czas od wystąpienia spastyczności. Nawet u pacjentów cierpiących na spastyczność ponad 30 lat można uzyskać znaczące obniżenie spastyczności i lepszą jakość chodu, obniżenie męczliwości, poprawę ukrwienia. Systematyczne zabiegi (a nie „od turnusu do turnusu”) owocują wspaniałymi rezultatami. Przerwy w terapii dłuższe niż kilka dni szkodzą procesowi leczenia. Pacjent (lub opiekun) powinien respektować zalecenia dotyczące ćwiczeń ruchowych, terapii EMG-biofeedback i zabiegów elektrostymulacji, ponieważ dopiero połączenie tych metod przynosi najlepsze rezultaty. Spośród pacjentów ze spastycznością po udarach, URK lub MPDz stosujących się do tych zasad, prawie wszyscy mogli w krótkim czasie odstawić leki obniżające spastyczność. Praca fizjoterapeuty z pacjentem staje się znacznie łatwiejsza a jej wyniki o wiele lepsze.       

Napięcie spoczynkowe mięśni antagonistycznych uda u pacjentki z porażeniem mózgowym monitorowane za pomocą powierzchniowej elektromiografii. W Wyniku terapii metodami opisanymi w artykule uzyskano normalizację napięć anatagonistów, pełen wyprost w kolanie, poprawę chodu, zmniejszenie męczliwości.           

spast3

 Wartości napięć  przed rozpoczęciem terapii:  zginacze 286 mikrovolt, prostowniki 36 mikrovolt
                  spast4

 

 

 

                                                                                                                                                                                                              Wartości napięć   po 3 miesiącach terapii: zginacze   2,7 mikrovolt, prostowniki 2,4 mikrovolt
                                                                                                                                                                  
Spastyczność, o czym mało się mówi, ma kilka wymiarów:
1. Neurologiczny – uszkodzenie struktur nerwowych i modyfikacja strategii sterowania czynnością mięśni antagonistycznych
2. Metaboliczny – związany z pogorszeniem ukrwienia mięśni (obniżenie podaży tlenu, białek budulcowych, dysproporcje w składzie neuromediatorów, obniżenie ciepłoty, zaleganie metabolitów)
3. Histologiczny – dewaskularyzacja tkanki mięśniowej i uwstecznienia troficzne które prowadzą do wzrostu ilości włókien fazowych (FR,FF) i deficytu włókien tonicznych (S)
4. Fizjologiczny – pogorszenie zdolności motorycznych (siły, stabilności skurczu, płynności ruchu, czasu reakcji) wskutek utrzymywania się wzmożonego napięcia i utrudnionej restytucji powysiłkowej
5. Emocjonalny – związany z postrzeganiem własnych ograniczeń i szans na ich przezwyciężenie. Utrzymuje się silny stres i obawy o odzyskanie sprawności.
Uwzględnij każdy z tych wymiarów w terapii a łatwiej pokonasz spastyczność.

W 1996 Arthur i Sharon Eberstein udowodnili, że to głównie aktywność mięśni, stanowi najważniejszy czynnik regulacji specyficznych fizjologicznych i biochemicznych własności włókien mięśniowych. Czynniki neurotroficzne pełnią rolę wspierającą. [„Electrical stimulation of denervated muscle is it worthwhile? „Medicine & Science in Sports & Exercise. 28(12):1463-1469, December 1996. Eberstein A., Eberstein S.] Jedyną metodą pozwalającą na regularne pobudzanie czynności niedowładnych mięśni do skurczu tężcowego jest elektrostymulacja. W przypadku pacjentów neurologicznych musi to być stymulacja łagodna, ale powtarzana 2 – 3 razy dziennie. Jeżeli spotkałeś/aś się z opinią, że elektrostymulacja nasila spastyczność, powoduje oparzenia lub, że stosując elektrostymulację trzeba robić przerwy, to ta opinia jest prawdziwa jedynie w odniesieniu do źle wykonywanej elektrostymulacji (najczęściej za silnej). Kilkanaście lat obserwacji efektów stymulacji funkcjonalnej u pacjentów neurologicznych upoważnia mnie do stwierdzenia, że poprawnie wykonywane zabiegi zawsze służą lepszym efektom rehabilitacji.

Jeżeli dokucza Tobie spastyczność:
1. Uwierz, że konsekwentne i prawidłowe działanie opisanymi w artykule metodami powoduje ograniczenie spastyczności. Zawsze.

2.Skorzystaj, jeśli tylko możesz z powierzchniowej elektromiografii, EMG-biofeedback'u, terapii ETS. Tego co zobaczą Twoje oczy i co odczujesz widząc wpływ Twojej świadomości i stymulacji funkcjonalnej na obniżenie napięcia mięśni, nie zastąpi żadna opinia najlepszego nawet specjalisty.

3. Ustal z Twoim terapeutą właściwy dla Ciebie dobór ćwiczeń i parametrów stymulacji mięśni tak, aby zagwarantować wzrost ilości włókien tonicznych i naczyń włosowatych w mięśniach. Połącz ćwiczenia ze stymulacjami. Buduj zdolność do wykonywania powolnych, płynnych ruchów. 

4. Dbaj o kręgosłup i prawidłową postawę. Kontroluj ruchy kończyn, aby były jak najbardziej poprawne i ekonomiczne

5.Nigdy nie rób nic "na siłę" ani nie pozwalaj na agresywne metody działania o dużym natężeniu (masaże, rozciaganie, elektrostymulacje itd). Kształtowanie prawidłowych połączeń w ośrodkach sterowania czynnością mięśni wymaga stymulacji a nie drażnienia układu nerwowego.

6. Stosuj regularnie ćwiczenia rozciągające spastyczne mięśnie. Sama stymulacja to za mało, podobnie zresztą jak same ćwiczenia.

7. Bodźcuj układ nerwowy poprzez ćwiczenia i stymulacje FES, aby uruchomić proces neurogenezy i odbudować program kontrolowania czynności mięśni. Dzięki Twoim wysiłkom poprawi się ukrwienie, wzrośnie ilość składników odżywczych dostarczanych do tkanki mięśniowej a metabolity przemian energetycznych w komórkach będą na bieżąco usuwane. Ustąpią bóle i sztywność mięśni, nie będą marzły nogi lub ręce, zmniejszy się częstotliwość reagowania wzmożonym napięciem mięśni na różne bodźce.

8. Ćwicz i stymuluj codziennie minimum 1 – 2 godzin łącznie, ale się nie przemęczaj. Nie pozwól na dłuższą niż kilka dni przerwę w wykonywaniu ćwiczeń i stymulacji.
 
Czy właśnie tak przebiega dotychczas Twoja lub Twojego dziecka rehabilitacja?

Zabiegi stymulacji funkcjonalnej obniżają spastyczność zarówno u pacjentów w stanach śpiączki lub apalicznym, osób przytomnych i małych dzieci, po udarach, urazach rdzenia, w SM  i in. Jeżeli to możliwe, to warto ćwiczyć świadomie wykorzystując oprócz zabiegów FES metodę EMG-biofeedback. Dzięki implementacji gier do ćwiczeń biofeedback, codzienna terapia nie jest nudna i mobilizuje do coraz lepszych wyników. Najdroższy aparat do terapii z funkcjami EMG biofeedback, FES i ETS kosztuje mniej niż 2 tygodniowy turnus rehabilitacyjny a umożliwa skuteczną terapię na codzień, do skutku, nawet przez wiele miesięcy. Obserwowanie na ekranie urządzenia (lub monitora) jak poprawia się siła skurczu i maleje spastyczność ma ogromny, pozytywny wpływ na psychikę pacjenta i motywację do dalszego działania. Jak pisze prof.Helena Sęk „Poczucie własnej skuteczności jest zmienną osobowościową i jest wynikiem doświadczania, że dzięki własnemu działaniu powstają oczekiwane skutki. Wysokie poczucie własnej skuteczności sprzyja zdrowiu i zaradności a niskie może powodować patologię” [„Wprowadzenie do psychologii klinicznej” (2007)]

Działaj i stosuj skuteczne metody a wtedy łatwiej pokonasz spastyczność.

Bo spastyczność to nie wyrok.

© Artykuł chroniony prawem autorskim. Kopiowanie i rozpowszechnianie w jakiejkolwiek formie bez zgody autora fragmentów lub całości artykułu zabronione.
Zapisy EMG wykonano metodą nieinwazyjnej, powierzchniowej elektromiografii.

PDF
Drukuj
Email